Niedrożność uszka lewego przedsionka u pacjentów z AF, u których nie można stosować doustnej terapii przeciwkrzepliwej (COMPARE-LAAO)
Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa okluzji uszka lewego przedsionka u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków z wysokim ryzykiem udaru mózgu, u których nie można zastosować doustnej terapii przeciwzakrzepowej
Przegląd badań
Status
Interwencja / Leczenie
Szczegółowy opis
Ryzyko udaru mózgu w niezastawkowym AF ocenia się za pomocą skali CHA2DS2-VASc. Jeśli u pacjentów nie występują czynniki ryzyka, nie zaleca się leczenia przeciwkrzepliwego klasy III, loe B. W przypadku 1 czynnika ryzyka u mężczyzn i 2 u kobiet należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe (klasa IIA, loe-B). Gdy wynik CHA2DS2-VASc wynosi 2 lub więcej u mężczyzn (3 lub więcej u kobiet), zaleca się antykoagulację u wszystkich z klasą I, loe-A, najlepiej z NOAC (klasa I, loe-A). Monoterapia inhibitorami płytek krwi jest zabroniona w przypadku klasy III, loe-A. Pacjenci, u których występują długoterminowe przeciwwskazania do stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych lub u których wystąpią długoterminowe przeciwwskazania, nie mają alternatywy akceptowanej przez wytyczne klasy I. Zamiast tego zaleca się modyfikację warunków lub przerwanie podawania antykoagulantów (klasa IIB, loe-B). Wznowienie doustnych antykoagulantów powinno być kierowane przez multidyscyplinarny zespół, który ocenia ryzyko i korzyści takiego postępowania (klasa IIA, loe-C). U chorych po krwotoku śródczaszkowym (ICH) zaleca się rozpoczęcie lub wznowienie leczenia przeciwzakrzepowego po 2-4 tygodniach (klasa IIA, loeC) wybierając lek o niskim ryzyku krwawienia śródczaszkowego.
Nie ma wystarczających danych na poparcie wyboru antykoagulantu i nie ma żadnych dowodów na całkowite unikanie profilaktyki udaru, co doprowadziło do znacznych różnic we wznowieniu doustnego antykoagulantu, często po kilku miesiącach abstynencji. Ponad 60% nawet nie wznawia terapii po ICH związanym z leczeniem przeciwzakrzepowym.
Ponieważ LAA jest dominującym źródłem udaru sercowo-zatorowego, opracowano procedury mechanicznej przezskórnej okluzji wsierdzia. WATCHMAN i AMULET (zarówno zatwierdzone przez FDA, jak i CE) są najczęściej używane, ale pojawiają się inne. Zasadniczo cewnikowanie serca wykonuje się z żyły udowej, wprowadzając cewnik 14F przez żyłę główną dolną i przegrodę międzyprzedsionkową do lewego przedsionka. System wprowadzający jest następnie umieszczany w ujściu LAA, a urządzenie jest rozmieszczane, blokując wejście i eliminując LAA z krążenia. Procedura wszczepienia implantu jest zwykle prowadzona przez echosondę przezprzełykową w celu oceny rozmiaru urządzenia i określenia optymalnej pozycji przed jego zwolnieniem. Odpowiednie zamknięcie uzyskuje się obecnie u 99% pacjentów, przy niskim i możliwym do opanowania ryzyku zabiegu wynoszącym 2,5%. Aby uniknąć skrzepliny związanej z urządzeniem podczas ponownego śródbłonka, pacjenci są leczeni podwójnymi lekami przeciwzakrzepowymi, aspiryną i klopidogrelem przez pierwsze 3 miesiące, co ogranicza się do aspiryny do 1 roku, po czym można przerwać leczenie.
5-letnia obserwacja PROTECT-AF i PREVAIL wykazała, że LAAO nie było gorsze od antagonisty witaminy K (VKA) w pierwszorzędowym punkcie końcowym, jakim był udar/TIA/zatorowość systemowa/zgon (HR 0,82, wartość p 0,3), podczas gdy Pacjenci stosujący VKA mieli znacznie więcej poważnych krwawień po wszczepieniu implantu (HR 0,48, p=0,0003). WATCHMAN LAAO jest zatwierdzony przez CE i FDA i prawie 100 000 na całym świecie Implanty WATCHMAN zostały już wykonane. Obecnie nie są dostępne żadne dane dotyczące wyników RCT porównujące WATCHMAN LAAO z jakimkolwiek typem NOAC. Dla AMULET i innych urządzeń LAAO nie ma opublikowanych RCT w porównaniu z VKA lub NOAC. Dane rejestrowe EWOLUTION all-comers w ponad 1000 pacjentów z AF (73% niezdolnych do korzystania z (N)OAC, CHA2DS2-VASc 4.7) WATCHMAN LAAO wykazały, że częstość udarów i krwawień była o 80% i 46% niższa niż oczekiwano w porównaniu z danymi historycznymi. W 2 podobnych rejestrach AMPLATZER-AMULET LAAO obejmujących >1000 pacjentów z AF częstość udarów i krwawień była o 50-60% mniejsza. Zarówno w wytycznych ESC 2020, jak i w wytycznych AHA/ACC 2019, LAAO otrzymał zalecenie klasy IIb, loe-B w zapobieganiu udarowi mózgu u pacjentów z AF, u których występują nieodwracalne przeciwwskazania do długotrwałej antykoagulacji.
Badanie COMPARE-LAAO bada skuteczność i bezpieczeństwo LAAO jako alternatywnego sposobu zapobiegania udarowi, aby ustalić, czy wyniki w Holandii są porównywalne z wynikami dostępnymi w piśmiennictwie. W ramach randomizowanego, kontrolowanego badania LAA będzie porównywane ze zwykłą terapią przeciwpłytkową lub z niczym, w oparciu o indywidualną ocenę lekarza. Efektywność kosztowa zostanie zbadana poprzez porównanie dodatkowych kosztów procedury z kosztami zwykłej opieki oraz różnic w kosztach między obiema ramionami w przypadku powikłań związanych z udarem i innymi zatorami.
Typ studiów
Zapisy (Szacowany)
Faza
- Nie dotyczy
Kontakty i lokalizacje
Lokalizacje studiów
-
-
-
Groningen, Holandia, 9713 GZ
- UMC Groningen
-
Utrecht, Holandia, 3584 CX
- UMC Utrecht
-
-
Friesland
-
Leeuwarden, Friesland, Holandia, 8934 AD
- Medical Center Leeuwarden
-
-
Gelderland
-
Nijmegen, Gelderland, Holandia, 6525 GA
- Radboud UMC
-
-
Limburg
-
Maastricht, Limburg, Holandia, 6229 HX
- Maastricht UMC
-
-
Noord Holland
-
Nieuwegein, Noord Holland, Holandia, 3435 CM
- St Antonius Hospital
-
-
Noord-Brabant
-
Breda, Noord-Brabant, Holandia, 4818 CK
- Amphia Hospital
-
-
Noord-Holland
-
Amsterdam, Noord-Holland, Holandia, 1091 AC
- OLVG
-
Amsterdam, Noord-Holland, Holandia, 1105 AZ
- Amsterdam UMC
-
-
Overijssel
-
Enschede, Overijssel, Holandia, 7512 KZ
- Medical spectrum Twente
-
Zwolle, Overijssel, Holandia, 8025 BT
- Isala Clinics
-
-
Zuid Holland
-
Den Haag, Zuid Holland, Holandia, 2545 AA
- Haga hospital
-
-
Zuid-Holland
-
Leiden, Zuid-Holland, Holandia, 2333 ZA
- Leiden UMC
-
Rotterdam, Zuid-Holland, Holandia, 3015 GD
- Erasmus MC
-
-
Kryteria uczestnictwa
Kryteria kwalifikacji
Wiek uprawniający do nauki
Akceptuje zdrowych ochotników
Opis
Kryteria przyjęcia:
- Udokumentowane niezastawkowe AF (napadowe lub nienapadowe) i
- CHA2DS2-VASc wynik 2 lub więcej i
- Nieodpowiednie do długotrwałego stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, zgodnie z ustaleniami zespołu lekarzy kierujących oraz wielodyscyplinarnego zespołu w badanym szpitalu i
- Nadaje się do podwójnego APT przez co najmniej 3 miesiące i pojedynczego APT od 3 do maksymalnie 12 miesięcy i
- Ukończone co najmniej 18 lat oraz chętne i zdolne do wyrażenia świadomej zgody oraz przestrzegania zasad i przepisów dotyczących badania oraz obserwacji
Decyzję o przydatności do LAAO powinien podjąć multidyscyplinarny zespół składający się przynajmniej z echokardiografa, kardiologa implantującego i kardiochirurga. Decyzja o nieprzydatności do doustnego leczenia przeciwzakrzepowego przez ośrodki kierujące i wszczepiające zostanie jasno i obszernie udokumentowana w kartach badań. Powinno to obejmować wsparcie lekarzy innych niż kierujący i implantujący kardiolog. Lekarze ci powinni być specjalistami w dziedzinie, w której występują przeciwwskazania, takiej jak neurologia, gastroenterologia, interna, urologia lub inne specjalności. W wielu przypadkach przeciwwskazanie może być spowodowane (powtarzającym się) dużym krwawieniem. Krwawienie zostanie sklasyfikowane zgodnie z kryteriami BARC jako poważne z wynikiem 3 lub wyższym. Ryzyko nawrotu krwawienia powinno zostać ustalone przez zespół multidyscyplinarny, a także decyzja, że ryzyko nawrotu krwawienia przewyższa korzyści z wznowienia doustnej antykoagulacji, co zostanie udokumentowane w kartach. Alternatywne powody, aby nie stosować antykoagulacji, powinny być poważne i nieodwracalne. Mogą one być bardzo zmienne i mogą obejmować między innymi zagrożenia zawodowe lub związane ze stylem życia, skutki uboczne leków, nieskuteczność, nietolerancję, niewydolność nerek lub wątroby, ryzyko upadku, problemy naczyniowe, złogi amyloidu w mózgu i zaburzenia krzepnięcia.
Kryteria wyłączenia:
- Każda inwazyjna procedura kardiologiczna w ciągu 30 dni przed randomizacją i 90 dni po LAAO, która kolidowałaby z obserwacją badania i leczeniem
- Nieodpowiednia anatomia LAA do zamknięcia lub skrzepliny w LAA w czasie zabiegu
- Przeciwwskazania lub niekorzystne warunki do wykonania cewnikowania serca lub TEE
- Malformacje przegrody międzyprzedsionkowej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub otwór owalny pacjenta wysokiego ryzyka, które mogą powodować zdarzenia zakrzepowo-zatorowe
- Urządzenie do naprawy lub zamknięcia ubytku przegrody międzyprzedsionkowej lub naprawa przetrwałego otworu owalnego lub jakikolwiek inny stan anatomiczny, który może wykluczać procedurę LAAO
- LVEF
- Niedomykalność zastawki mitralnej stopnia 3 lub wyższego
- Zwężenie zastawki mitralnej, ponieważ sprawia, że AF z definicji ma charakter zastawkowy
- Zwężenie zastawki aortalnej (AVA50 mmHg) lub niedomykalność stopnia 3 lub więcej
- Planowana operacja kardiochirurgiczna z jakiegokolwiek powodu w ciągu 3 miesięcy
- Udar w ciągu 3 miesięcy przed włączeniem, jeśli nie jest jeszcze stabilny klinicznie i/lub bez odpowiedniej oceny diagnostycznej lub prognostycznej i/lub wymaga innych interwencji NL75209.100.20 COMPARE-LAAO Wersja protokołu badania 1.4 września 2020 r.
- Planowana CEA w przypadku istotnej choroby tętnic szyjnych
- Poważne krwawienie (kryteria BARC>typ 2) w ciągu 1 miesiąca przed włączeniem lub dłużej, jeśli nie zostało jeszcze usunięte
- Przekonujący powód medyczny do zastosowania VKA lub NOAC (np. mechaniczna zastawka serca, zatorowość płucna, tętniak komory)
- Główne przeciwwskazania do stosowania aspiryny lub klopidogrelu
- (planowana) ciąża
- Udział w jakimkolwiek innym badaniu klinicznym, które koliduje z bieżącym badaniem
- Oczekiwana długość życia poniżej 1 roku
Plan studiów
Jak projektuje się badanie?
Szczegóły projektu
- Główny cel: Zapobieganie
- Przydział: Randomizowane
- Model interwencyjny: Przydział równoległy
- Maskowanie: Brak (otwarta etykieta)
Broń i interwencje
Grupa uczestników / Arm |
Interwencja / Leczenie |
|---|---|
|
Eksperymentalny: Ramię interwencyjne - Niedrożność uszka lewego przedsionka (za pomocą urządzenia Watchman FLX lub Amplatzer Amulet)
Pacjenci przydzieleni losowo do ramienia interwencji otrzymają niedrożność uszka lewego przedsionka.
Aby zapobiec zakrzepicy związanej z urządzeniem, będą stosować podwójną terapię przeciwpłytkową (acetylsalicylzuur + klopidogrel) przez trzy miesiące i pojedynczą terapię przeciwpłytkową (acetylsalicylzuur) przez co najmniej 12 miesięcy po zabiegu.
|
Obecnie na rynku holenderskim dostępne są dwa urządzenia, Watchman i Amulet.
Po randomizacji do grupy interwencyjnej nastąpi dodatkowa randomizacja ze względu na rodzaj urządzenia.
Jeżeli ilość zabiegów jest zbyt mała, aby wszczepić dwa urządzenia, ośrodek wszczepi wybrane urządzenie.
Inne nazwy:
|
|
Brak interwencji: Ramię kontrolne - brak lub zwykła pielęgnacja
Pacjenci z ramienia kontrolnego pozostaną na optymalnym leczeniu, zgodnie z decyzją lekarza kierującego (leczenie przeciwpłytkowe lub żadne).
|
Co mierzy badanie?
Podstawowe miary wyniku
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Czas do pierwszego wystąpienia udaru niedokrwiennego lub krwotocznego lub nieokreślonego udaru.
Ramy czasowe: Minimalny okres obserwacji to 1 rok, maksymalny okres obserwacji +/- 5 lat
|
Minimalny okres obserwacji to 1 rok, maksymalny okres obserwacji +/- 5 lat
|
|
|
Czas do pierwszego wystąpienia złożonego udaru (niedokrwiennego lub krwotocznego lub nieokreślonego), TIA i zatorowości systemowej.
Ramy czasowe: Minimalny okres obserwacji to 1 rok, maksymalny okres obserwacji +/- 5 lat
|
Minimalny okres obserwacji to 1 rok, maksymalny okres obserwacji +/- 5 lat
|
|
|
Występowanie powikłań proceduralnych
Ramy czasowe: Procedura do 30 dni
|
Zdefiniowane jako poważne zdarzenia związane z zabiegiem, które wymagają przedłużonej hospitalizacji i/lub specjalnego leczenia lub które prowadzą do trwałej niepełnosprawności fizycznej lub umysłowej, w tym między innymi: nakłucie osierdzia, duże krwawienie w miejscu dostępu (BARC), inne poważne krwawienia (BARC) , przemieszczenie urządzenia z LAA do serca lub aorty, udar mózgu, zgon lub inne poważne powikłania, które są rozważane w związku z zabiegiem
|
Procedura do 30 dni
|
Miary wyników drugorzędnych
Miara wyniku |
Opis środka |
Ramy czasowe |
|---|---|---|
|
Złożony wskaźnik zdarzeń udaru (niedokrwiennego lub krwotocznego), TIA, zatorowości systemowej i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Częstość zdarzeń udaru niedokrwiennego
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Wyłączanie częstości zdarzeń udarowych
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Częstość zdarzeń udaru krwotocznego
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Częstotliwość zdarzeń TIA
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Częstość zdarzeń zatorowości systemowej (SE).
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Wskaźnik śmiertelności (układ sercowo-naczyniowy).
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Współczynnik śmiertelności (ze wszystkich przyczyn).
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Częstość poważnych krwawień (zgodnie z kryteriami BARC)
Ramy czasowe: zarówno proceduralne do 7 dni, jak i całkowite (po ukończeniu studiów średnio 3 lata)
|
zarówno proceduralne do 7 dni, jak i całkowite (po ukończeniu studiów średnio 3 lata)
|
|
|
Częstość drobnych krwawień
Ramy czasowe: zarówno proceduralne do 7 dni, jak i całkowite (po ukończeniu studiów średnio 3 lata)
|
zarówno proceduralne do 7 dni, jak i całkowite (po ukończeniu studiów średnio 3 lata)
|
|
|
Liczba pacjentów, u których pomyślnie wdrożono urządzenie
Ramy czasowe: zabiegowe do 7 dni
|
zabiegowe do 7 dni
|
|
|
Wskaźnik zdarzeń niepożądanych
Ramy czasowe: po 30 dniach i od 30 dni do końca okresu obserwacji (maks. 5 lat, średnio 3 lata)
|
po 30 dniach i od 30 dni do końca okresu obserwacji (maks. 5 lat, średnio 3 lata)
|
|
|
Częstość zdarzeń zakrzepowych związanych z urządzeniem
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Kliniczna korzyść netto ze skuteczności i bezpieczeństwa punktu końcowego (obliczona jako różnica czasu do wystąpienia pierwszego udaru mózgu, TIA i SE w obu grupach w porównaniu z 30-dniowym odsetkiem powikłań po zabiegach w obu grupach)
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata
|
|
|
Jakość zdrowia zgłaszana przez pacjentów oceniana za pomocą kwestionariusza SF12
Ramy czasowe: wyjściowa, 3, 6, 12 miesięcy, potem co roku (do końca badania, max okres obserwacji +/- 5 lat)
|
SF-12 oznacza 12-item Short Form Health Survey.
Każde pytanie punktowane jest od 1 do 5 punktów.
Wyższe wyniki oznaczają lepsze wyniki.
|
wyjściowa, 3, 6, 12 miesięcy, potem co roku (do końca badania, max okres obserwacji +/- 5 lat)
|
|
Lęk i depresja oceniane za pomocą kwestionariusza HADS
Ramy czasowe: wyjściowa, 3, 6, 12 miesięcy, potem co roku (do końca badania, max okres obserwacji +/- 5 lat)
|
Kwestionariusz HADS to skrót od Hospital Anxiety and Depression Scale (Szpitalna Skala Lęku i Depresji). Skala kwestionariusza HADS zawiera się w przedziale od 0 do 21. Zarówno w przypadku lęku, jak i depresji, wyniki de wskazują:
|
wyjściowa, 3, 6, 12 miesięcy, potem co roku (do końca badania, max okres obserwacji +/- 5 lat)
|
|
Ogólny stan zdrowia oceniany za pomocą kwestionariusza EQ5D5L (w celu przeprowadzenia analizy opłacalności)
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
EQ5D5L to znormalizowany instrument do pomiaru ogólnego stanu zdrowia, szeroko stosowany do (między innymi) ocen ekonomicznych. EQ5D5L składa się z 5 wymiarów (mobilność, samoopieka, zwykłe czynności, ból/dyskomfort, niepokój/depresja), każdy ze skalą/cyfrą 1-5 (gdzie 1 oznacza brak problemu, a 5 oznacza skrajne problemy). Cyfry dla 5 wymiarów można połączyć w 5-cyfrową liczbę opisującą stan zdrowia pacjenta (nie jest to punktacja kardynalna). Na podstawie tych 5-cyfrowych liczb można obliczyć wartość indeksu. Te wartości indeksu zostaną porównane między różnymi ramami czasowymi i grupami. |
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
|
Konsumpcja medyczna (w celu przeprowadzenia analizy opłacalności)
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
iMCQ oznacza iMTA Medical Consumption Questionnaire i został opracowany w celu poprawy standaryzacji pomiarów w ocenie ekonomicznej zdrowia. iMCQ to ogólny instrument do pomiaru kosztów medycznych. W iMCQ znajdują się pytania związane z często występującymi kontaktami ze świadczeniodawcami. |
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
|
Straty produktywności (w celu przeprowadzenia analizy opłacalności)
Ramy czasowe: Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
iPCQ oznacza iMTA Productivity Cost Questionnaire i został opracowany w celu poprawy standaryzacji pomiarów w ocenie ekonomicznej zdrowia. iPCQ to ogólny kwestionariusz do pomiaru strat produktywności. |
Poprzez ukończenie studiów, średnio 3 lata. Ankiety będą wysyłane co pół roku.
|
Współpracownicy i badacze
Sponsor
Śledczy
- Główny śledczy: Lucas VA Boersma, Prof. Dr., St Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
Publikacje i pomocne linki
Daty zapisu na studia
Główne daty studiów
Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)
Zakończenie podstawowe (Szacowany)
Ukończenie studiów (Szacowany)
Daty rejestracji na studia
Pierwszy przesłany
Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości
Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)
Aktualizacje rekordów badań
Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)
Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości
Ostatnia weryfikacja
Więcej informacji
Terminy związane z tym badaniem
Słowa kluczowe
Dodatkowe istotne warunki MeSH
Inne numery identyfikacyjne badania
- RDC-2020.01
Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)
Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?
Opis planu IPD
Ramy czasowe udostępniania IPD
Kryteria dostępu do udostępniania IPD
Typ informacji pomocniczych dotyczących udostępniania IPD
- PROTOKÓŁ BADANIA
- SOK ROŚLINNY
Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze
Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA
Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA
produkt wyprodukowany i wyeksportowany z USA
Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .
Badania kliniczne na Niedrożność uszka lewego przedsionka (Watchman FLX lub Amplatzer Amulet)
-
Insel Gruppe AG, University Hospital BernAktywny, nie rekrutującyZamknięcie uszka lewego przedsionkaBelgia, Francja, Włochy, Szwajcaria