Vasemman eteisen lisäkkeen tukos AF-potilaille, jotka eivät voi käyttää oraalista antikoagulaatiohoitoa (COMPARE-LAAO)

Aivohalvauksen riski ei-läppä-AF:lle on arvioitu CHA2DS2-VASc-pisteillä. Kun potilailla ei ole riskitekijöitä, antikoagulaatiota ei suositella luokan III lo B:llä. Jos riskitekijä on 1 miehillä ja 2 naisilla, antikoagulaatiota tulee harkita (luokka IIA, loe-B). Kun CHA2DS2-VASc-pistemäärä on 2 tai suurempi miehillä (3 tai suurempi naisilla), antikoagulaatiota suositellaan kaikissa luokka I, loe-A, mieluiten NOAC (luokka I, loe-A). Verihiutaleiden estäjän monoterapia on kielletty luokka III, loe-A. Potilailla, joilla on tai kehittyy pitkäaikainen vasta-aihe suun kautta otettavalle antikoagulaatiolle, ei ole luokan I ohjeiden mukaan hyväksyttyä vaihtoehtoa. Sen sijaan on suositeltavaa muuttaa olosuhteita tai keskeyttää antikoagulanttien käyttö (luokka IIB, loe-B). Suun kautta otettavien antikoagulanttien käytön jatkamista ohjaa monitieteinen tiimi, joka arvioi tällaisen toiminnan riskit ja hyödyt (luokka IIA, loe-C). Potilailla intrakraniaalisen verenvuodon (ICH) jälkeen on suositeltavaa aloittaa antikoagulaatio tai jatkaa sitä 2–4 viikon kuluttua (luokka IIA, loeC) valitsemalla lääke, jolla on alhainen kallonsisäisen verenvuodon riski.

Antikoagulantin valinnan tueksi ei ole riittävästi tietoa eikä todisteita aivohalvauksen ehkäisystä kokonaan, mikä on johtanut suuriin vaihteluihin suun kautta otettavan antikoagulantin uudelleen aloittamisessa usein useiden kuukausien raittiuden jälkeen. Yli 60 % ei edes aloita hoitoa uudelleen antikoagulaatiohoitoon liittyvän ICH:n jälkeen.

Koska LAA on hallitseva kardioembolisen aivohalvauksen lähde, mekaanisia perkutaanisia endokardiaalisia okkluusiomenetelmiä on kehitetty. WATCHMAN ja AMULET (sekä FDA- että CE-hyväksyntä) ovat eniten käytettyjä, mutta muita on tulossa. Pohjimmiltaan sydämen katetrointi suoritetaan reisilaskimosta, jolloin 14F-katetri viedään alasuolen laskimon ja interatriaalisen väliseinän läpi vasempaan eteiseen. Annostelujärjestelmä sijoitetaan sitten LAA:n ostiumiin, ja laite otetaan käyttöön estämällä sisäänkäynti ja poistaen LAA:n verenkierrosta. Implanttiprosessia ohjaa yleensä transesofageaalinen kaikukuvaus laitteen koon arvioimiseksi ja optimaalisen sijainnin määrittämiseksi ennen kuin se voidaan vapauttaa. Riittävä sulkeutuminen saavutetaan nykyään 99 %:lla potilaista, ja toimenpiteiden riski on alhainen ja hallittavissa 2,5 %. Laitteisiin liittyvän veritulpan välttämiseksi endotelialisaation aikana potilaita hoidetaan kahdella antitromboottisella aineella, aspiriinilla ja klopidogreelilla, ensimmäisten 3 kuukauden aikana, mikä rajoitetaan aspiriiniksi 1 vuoteen, minkä jälkeen se voidaan lopettaa.

PROTECT-AF:n ja PREVAILin 5 vuoden seuranta osoitti, että LAAO ei ollut huonompi kuin K-vitamiiniantagonisti (VKA) ensisijaisessa päätetapahtumassa aivohalvauksessa / TIA / systeeminen embolia / kuolema (HR 0,82, p-arvo 0,3), kun taas VKA-potilailla oli merkittävästi enemmän vakavia verenvuototapahtumia implantin jälkeen (HR 0,48, p=0,0003). WATCHMAN LAAO on CE- ja FDA-hyväksytty ja maailmanlaajuisesti lähes 100 000 WATCHMAN-istutukset on nyt suoritettu. Tällä hetkellä ei ole saatavilla RCT-tulostietoja, joissa WATCHMAN LAAO:ta verrattaisiin mihinkään NOAC-tyyppiin. AMULET- ja muille LAAO-laitteille ei ole julkaistua RCT:tä verrattuna VKA:han tai NOAC:hen. EWOLUTIONin kaikkien tulokkaiden rekisteritiedot yli 1000 AF-pisteessä (73 % ei voi käyttää (N)OAC, CHA2DS2-VASc 4.7) WATCHMAN LAAO osoitti aivohalvaus- ja verenvuotoluvut 80 % ja 46 % odotettua pienemmät verrattuna historiallisiin tietoihin. Kahdessa samanlaisessa AMPLATZER-AMULET LAAO -rekisterissä, jossa oli > 1000 AF-potilasta, aivohalvaus- ja verenvuotoluvut olivat 50-60 % alhaisemmat. Sekä 2020 ESC- että 2019 AHA/ACC-suosituksissa LAAO on saanut luokan IIb, loe-B suosituksen aivohalvauksen ehkäisyyn AF-potilailla, joilla on ei-reversiibelit vasta-aiheet pitkäaikaiseen antikoagulaatioon.

COMPARE-LAAO-tutkimuksessa tutkitaan LAAO:n tehokkuutta ja turvallisuutta vaihtoehtoisena aivohalvauksen ehkäisykeinona selvittääkseen, ovatko tulokset Alankomaissa verrattavissa kirjallisuuteen. Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen yhteydessä LAA:ta verrataan tavanomaiseen verihiutaleiden vastaiseen hoitoon tai ei mihinkään yksittäisen lääkärin arvion perusteella. Kustannustehokkuutta tutkitaan vertaamalla toimenpiteen lisäkustannuksia tavanomaisen hoidon kustannuksiin sekä aivohalvauksen ja muun embolian aiheuttamien komplikaatioiden kustannuseroja molempien käsien välillä.