Occlusion de l'appendice auriculaire gauche pour les patients atteints de FA incapables d'utiliser un traitement anticoagulant oral (COMPARE-LAAO)

Le risque d'AVC pour la FA non valvulaire est estimé avec le score CHA2DS2-VASc. Lorsque les patients n'ont pas de facteur de risque, aucune anticoagulation n'est recommandée avec une classe III, loe B. Avec 1 facteur de risque chez l'homme et 2 chez la femme, l'anticoagulation doit être envisagée (classe IIA, loe-B). Lorsque le score CHA2DS2-VASc est de 2 ou plus chez l'homme (3 ou plus chez la femme) l'anticoagulation est recommandée chez tous avec une Classe I, loe-A, de préférence avec un NOAC (classe I, loe-A). La monothérapie antiplaquettaire est interdite avec une classe III, loe-A. Les patients qui ont ou développent une contre-indication à long terme à l'anticoagulation orale n'ont pas d'alternative acceptée par les lignes directrices de classe I. Il est plutôt recommandé de modifier les conditions ou d'interrompre les anticoagulants (classe IIB, loe-B). La reprise des anticoagulants oraux doit être guidée par une équipe pluridisciplinaire qui pèse les risques et les bénéfices d'une telle conduite (classe IIA, loe-C). Chez les patients après une hémorragie intracrânienne (ICH), il est recommandé d'initier ou de reprendre l'anticoagulation après 2 à 4 semaines (classe IIA, loeC) en choisissant un agent à faible risque d'hémorragie intracrânienne.

Il n'y a pas suffisamment de données pour étayer le choix de l'anticoagulant et aucune preuve pour éviter complètement la prévention des AVC, ce qui a conduit à de grandes variations dans le redémarrage de l'anticoagulation orale souvent après plusieurs mois d'abstinence. Plus de 60 % ne reprennent même pas le traitement après une HIC associée à l'anticoagulation.

Comme l'AAG est la principale source d'AVC cardioembolique, des procédures mécaniques d'occlusion endocardique percutanée ont été développées. Le WATCHMAN et l'AMULET (homologués FDA et CE) sont les plus utilisés mais d'autres font leur apparition. Fondamentalement, un cathétérisme cardiaque est effectué à partir de la veine fémorale, en passant un cathéter 14F à travers la veine cave inférieure et le septum interauriculaire jusqu'à l'oreillette gauche. Le système de mise en place est ensuite positionné dans l'ostium du LAA, et le dispositif est déployé en bloquant l'entrée et en éliminant le LAA de la circulation. La procédure d'implantation est généralement guidée par une imagerie par écho transœsophagienne pour évaluer la taille du dispositif et déterminer la position optimale avant qu'il ne puisse être libéré. Une fermeture adéquate est obtenue chez 99 % des patients de nos jours, avec un risque procédural faible et gérable de 2,5 %. Pour éviter un thrombus lié au dispositif pendant la réendothélialisation, les patients sont traités avec des agents antithrombotiques doubles, l'aspirine et le clopidogrel au cours des 3 premiers mois, puis l'aspirine jusqu'à 1 an, après quoi il peut être interrompu.

Le suivi à 5 ans de PROTECT-AF et PREVAIL a montré que le LAAO était non inférieur à l'antagoniste de la vitamine K (AVK) pour le critère principal d'évaluation AVC/AIT/embolie systémique/décès (HR 0,82, p-value 0,3), tandis que Les patients AVK avaient significativement plus d'événements hémorragiques majeurs après l'implantation (HR 0,48, p = 0,0003). WATCHMAN LAAO est approuvé CE et FDA et dans le monde entier près de 100.000 Les implantations WATCHMAN ont maintenant été réalisées. Actuellement, aucune donnée sur les résultats d'ECR n'est disponible comparant WATCHMAN LAAO à tout type de NOAC. Pour AMULET et d'autres dispositifs LAAO, il n'y a pas d'ECR publié par rapport à VKA ou NOAC. Les données du registre EWOLUTION all-comers dans plus de 1000 patients atteints de FA (73 % incapables d'utiliser (N)OAC, CHA2DS2-VASc 4.7) WATCHMAN LAAO ont montré des taux d'AVC et de saignements de 80 % et 46 % inférieurs aux prévisions par rapport aux données historiques. Dans 2 registres AMPLATZER-AMULET LAAO similaires de plus de 1 000 patients atteints de FA, les taux d'AVC et d'hémorragies étaient inférieurs de 50 à 60 %. Dans les directives ESC 2020 et AHA/ACC 2019, le LAAO a reçu une recommandation de classe IIb, loe-B pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de FA qui présentent des contre-indications irréversibles à l'anticoagulation à long terme.

L'essai COMPARE-LAAO étudie l'efficacité et l'innocuité du LAAO comme moyen alternatif de prévention des AVC, afin d'établir si les résultats aux Pays-Bas sont comparables à ceux de la littérature. Dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé, l'AAL sera comparé aux soins habituels de traitement antiplaquettaire ou rien sur la base de l'évaluation individuelle du médecin. Le rapport coût-efficacité sera étudié en comparant le coût supplémentaire de la procédure au coût des soins habituels, et les différences de coût entre les deux bras pour les complications dues à un accident vasculaire cérébral et à d'autres embolies.