Immunogenność szczepionki Gardasil-9 HPV u osób żyjących z HIV (AGO-Gard)

TŁO I ZNACZENIE

HPV jest czynnikiem etiologicznym większości, jeśli nie wszystkich, raka szyjki macicy i odbytu oraz ponad 50% raków płaskonabłonkowych głowy i szyi. Zakażenie HPV, zmiany przedrakowe i nowotworowe są bardziej rozpowszechnione u osób żyjących z HIV (PLWHIV), w tym u osób z zakażeniem wirusem HIV, które jest dobrze kontrolowane za pomocą terapii przeciwretrowirusowej. Szczepionki przeciw HPV zostały opracowane w oparciu o ekspresję głównego białka kapsydu L1 w celu wytworzenia cząstek wirusopodobnych i wykazują imponującą skuteczność, ze specyficzną dla typu ochroną przed przetrwałą infekcją i incydentami przednowotworowymi (śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy/odbytu, CIN/AIN) w populacji niezakażonych wirusem HIV. Szczepionki te obejmują czterowalentny Gardasil (4vHPV) i nowszy nonwalentny Gardasil (Gardasil-9).

4vHPV wykorzystano do immunizacji PLWHIV. Ogólnie obserwowano doskonałe wskaźniki serokonwersji (ponad 90%) przy nieco niższych wskaźnikach obserwowanych dla HPV-18 oraz u osób z niską liczbą komórek CD4, niskim nadirem liczby komórek CD4 lub niekontrolowaną replikacją HIV. Wskaźniki serokonwersji wydają się być nieco niższe niż obserwowane w populacjach HIV-ujemnych (>95%). Ponadto stwierdzono, że miana HPV-6 i 18 były niższe w porównaniu z historycznymi kontrolami HIV-ujemnymi u dzieci w wieku 7-12 lat. Jest to zgodne z obserwacjami, że szczepienie PLWHIV przeciwko grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A lub wirusowemu zapaleniu wątroby typu B spowodowało niższe niż pożądane wskaźniki serokonwersji (50-70%) z wyższymi wskaźnikami u osób otrzymujących cART i wyższą liczbą komórek CD4. Do tej pory tylko w jednym badaniu opisano immunogenność szczepionki Gardasil-9 u dorosłych zakażonych wirusem PLWHIV. Badacze zgłosili serokonwersję do wszystkich 9 typów HPV u wszystkich 100 PLWHIV z nienaruszoną odpornością/z supresją wirusów, które otrzymały Gardasil-9, oraz wyższe GMT przeciwciał u osób z istniejącą wcześniej seroreaktywnością. To badanie kohortowe przeprowadzone w Belgii obejmowało głównie mężczyzn rasy kaukaskiej (68%) (85%), których średni wiek w chwili włączenia do badania wynosił 38 lat. Istnieje niewiele literatury badającej immunogenność Gardasil-9 w różnych populacjach demograficznych dorosłych żyjących z HIV.

Badania skuteczności z użyciem 4vHPV u osób dorosłych zakażonych wirusem HIV dały co najwyżej mieszane wyniki. Jedno badanie z udziałem mężczyzn i kobiet zakażonych wirusem HIV, którzy mieli wcześniej znaczną ekspozycję na HPV, nie wykazało skuteczności szczepienia przeciw HPV w zapobieganiu przyszłemu rozwojowi AIN2/3. Może to być związane z włączeniem mężczyzn i kobiet z AIN2/3 na początku badania (odpowiednio 30% i 50%) oraz starszym wiekiem (średnio 47 lat) tej kohorty. W innym badaniu z udziałem kobiet w wieku 9-65 lat (średnio 39 lat) z 2-letnią obserwacją, 4vHPV wykazał niewielką skuteczność z częstością 1,0/100 pacjento-lat dla złożonego punktu końcowego rozwoju brodawek lub przetrwałego zakażenia szczepionkami . Można to porównać do wskaźników 0,1/100 pacjento-lat dla kobiet niezakażonych wirusem HIV i 1,5 dla nieszczepionych kobiet niezarażonych wirusem HIV. Przyczyna tej skromnej skuteczności nie jest jasna, ale może wynikać z niedoborów odporności komórkowej i/lub wieku kohort. Ponadto wiele z tych osób zakażonych wirusem HIV było wcześniej narażonych na niektóre rodzaje szczepionek i często mają one jednoczesne infekcje innymi onkogennymi typami HPV. Te nadmierne narażenia na HPV mogą promować CIN/AIN i zaburzać punkty końcowe skuteczności. Co ważne, kobiety zakażone wirusem HIV z CIN3+ mają prawie 4-krotnie wyższą częstość występowania nietradycyjnych onkogennych typów HPV w porównaniu z kobietami HIV-ujemnymi z CIN3+. To odkrycie sugeruje, że skromna skuteczność 4vHPV u kobiet zakażonych wirusem HIV może zostać znacznie poprawiona przez zastosowanie szczepionki Gardasil-9. Do tej pory żadne badania nie wykazały skuteczności szczepionki Gardasil-9 w zapobieganiu zakażeniom HPV, CIN lub AIN u dorosłych osób zakażonych wirusem HIV.

Istnieje wyraźnie niezaspokojona potrzeba oceny immunogenności i ochrony immunologicznej generowanej przez szczepienie Gardasil-9 w różnych populacjach wirusa HIV, u których występuje zwiększone ryzyko zakażenia HPV i związanych z nim patologii pomimo odpowiedniego leczenia HIV. Stawiamy hipotezę, że ludzie z dobrze kontrolowanym HIV ulegną serokonwersji po szczepieniu Gardasilem-9 i rozwiną wysokie miana przeciwciał przeciwko wszystkim 9 typom HPV. Ponadto postulujemy, że dobrze kontrolowana osoba zakażona wirusem HIV również wykaże krótkoterminową skuteczność przy mniejszej liczbie przypadków zakażeń HPV i zmniejszonej częstości występowania CIN/AIN przypisywanych typom HPV w szczepionce. Ta skuteczność będzie widoczna przede wszystkim u osób seronegatywnych i z ujemnym wynikiem DNA HPV dla danego typu na początku badania. Przewiduje się, że ci, którzy są seropozytywni, ale z ujemnym DNA HPV dla danego typu szczepionki, wykażą wyższe miana odpowiedzi po szczepieniu. Skuteczność w tej podgrupie (seropozytywna, DNA-ujemna) oraz w innych podgrupach nie była szczegółowo badana. Celem tych proponowanych badań jest wykazanie immunogenności i krótkoterminowej skuteczności szczepionki Gardasil-9 w dobrze kontrolowanej populacji zakażonej wirusem HIV.

PROJEKT BADANIA I PROCEDURY

Niniejsze badanie jest jednoośrodkowym, prospektywnym badaniem interwencyjnym oceniającym immunogenność szczepionki Gardasil-9 u dorosłych mężczyzn i kobiet żyjących z odpowiednio leczonym zakażeniem wirusem HIV. Badanie obejmie zarówno mężczyzn, jak i kobiety i będzie odzwierciedlać płeć, rasę, pochodzenie etniczne, orientację seksualną i status społeczno-ekonomiczny populacji pacjentów szukających opieki w Uniwersyteckim Centrum Medycznym.

Po uzyskaniu świadomej zgody wszyscy zarejestrowani uczestnicy otrzymają 3-dawkową szczepionkę Gardasil-9 na etykietę produktu w wieku 0, 1 i 6 miesięcy. Pacjenci będą obserwowani przez co najmniej 30 minut po podaniu szczepionki. Uczestnicy wyrażający zgodę na badanie wypełnią ankietę socjodemograficzną podczas wizyty rekrutacyjnej. Podczas wizyt w wieku 0, 7, 12 i 18 miesięcy uczestnicy wypełnią ankietę dotyczącą historii społecznej i zostaną pobrane pełna krew żylna, ślina i wymazy z odbytu. Od uczestniczek zostanie również pobrany wymaz z szyjki macicy/pochwy. Krew pełna zostanie przetworzona w celu uzyskania surowicy, która zostanie podzielona na porcje i przechowywana w temperaturze -80°C. Próbki surowicy zostaną zbadane na obecność przeciwciał HPV za pomocą konkurencyjnego testu immunologicznego Luminex (cLIA, Merck) w celu określenia współczynnika serokonwersji i miana przeciwciał. Izolaty genomowego DNA ze śliny i wymazów będą badane pod kątem zakażenia specyficznego dla genotypu HPV za pomocą wysokowydajnego sekwencjonowania (HPV MY-Seq). Wyniki klinicznych badań laboratoryjnych związanych z badaniem zostaną zapisane w elektronicznej dokumentacji medycznej uczestnika. W przypadku pacjentów poddawanych kolposkopii szyjki macicy lub anoskopii z biopsją w ramach opieki klinicznej, próbki z biopsji resztkowej zostaną uzyskane z UMC Pathology w celu przeprowadzenia badań genotypu HPV DNA.

Odpowiedź immunologiczna uczestników badania zostanie porównana z wcześniej opublikowanymi historycznymi kontrolami (osoby dorosłe z ujemnym wynikiem HIV). Dodatkowo zostaną ocenione wyniki kliniczne powszechnego i incydentalnego zakażenia specyficznego dla genotypu HPV oraz dysplazji odbytowo-płciowej, porównując tych uczestników, którzy serokonwertują/wytwarzają przeciwciała o wysokim mianie z tymi, którzy nie serokonwertują/wytwarzają przeciwciała o niskim mianie, oraz porównując genotypy HPV wysokiego ryzyka, w tym w szczepionce na genotypy HPV wysokiego ryzyka, które nie są zawarte w szczepionce.

ANALIZA PLANOWANA

Głównym wynikiem badania jest serokonwersja do 9 genotypów HPV w szczepionce Gardasil-9. Ten wynik będzie analizowany jako zmienna binarna (seropozytywna/seronegatywna) oraz jako ciągła wartość liczbowa (miana przeciwciał). Wtórne wyniki badania pozwolą ocenić wpływ szczepień na zakażenie i chorobę HPV. Interesujące zmienne obejmują dominującą infekcję HPV, incydentalną infekcję HPV, dominującą dysplazję związaną z HPV i incydentalną dysplazję. Z danych będą również interpolowane zmienne wyników klinicznych, w tym klirens i/lub utrzymywanie się zakażenia HPV oraz klirens, utrzymywanie się lub progresja choroby związanej z HPV. Wszystkie choroby zostaną ocenione na podstawie poszczególnych miejsc (tkanki śluzówki), a definicje zmiennych związanych z HPV będą zależeć od specyficzności genotypu. Wszystkie zmienne będą zbierane w każdym 6-miesięcznym punkcie czasowym. Czas do zdarzenia (np. klirens wirusowy, progresja zmian chorobowych) zostaną również wyodrębnione z danych prospektywnych w celu oceny klinicznego wpływu szczepienia. Dane będą stratyfikowane według zmiennych demograficznych i historii społecznej w celu zidentyfikowania predyktorów serokonwersji i wyników klinicznych oraz kontroli czynników zakłócających.

Metody statystyczne: Współzmienne kategoryczne zostaną opisane przez podanie liczb i procentów, podczas gdy ciągłe współzmienne zostaną podane przy użyciu średnich i odchyleń standardowych. Kategoryczne rozkłady współzmiennych zostaną porównane między grupami seropozytywnymi/negatywnymi przy użyciu dokładnego testu Fishera, a ciągłe współzmienne zostaną porównane przy użyciu testów sumy rang Wilcoxona. Aby przetestować pierwotną hipotezę – że wskaźniki seropozytywności nie różnią się od opublikowanych wskaźników 95% w populacjach HIV-ujemnych – zostanie zastosowany jednostronny test proporcji na jednej próbie.

W celu określenia, jakie czynniki demograficzne wpływają na zmienne w tej populacji po korekcie potencjalnego czynnika zakłócającego, wykorzystanych zostanie kilka analiz regresji. W przypadku zmiennych binarnych stosowana będzie regresja logistyczna, natomiast w przypadku zmiennych ciągłych stosowana jest typowa regresja liniowa. W przypadku zmiennych czasu do wystąpienia zdarzenia zostanie zastosowana regresja Coxa, a w przypadku zmiennych będących proporcjami zostanie zastosowana regresja Beta. Podczas korzystania z powtarzanych pomiarów niezależność zostanie zachowana dzięki kontrolowaniu identyfikatora podmiotu jako efektu losowego lub stałego. W razie potrzeby zastosowane zostaną metody bayesowskie.

Moc/wielkość próby: Zakładając współczynnik serokonwersji wynoszący 95% u pacjentów HIV-ujemnych, 150 włączonych pacjentów dałoby moc około 99% do wykrycia współczynnika serokonwersji wynoszącego 80%. Projekt ma również moc 80%, jeśli rzeczywisty współczynnik serokonwersji u pacjentów z Gardasilem wynosi 89%. Projekt nie będzie wystarczająco silny, aby wykrywać spadki <6% współczynników serokonwersji z opublikowanej literatury.