Blokada PENG i majaczenie po artroplastyce stawu biodrowego

Pooperacyjny delirium jest częstym i poważnym powikłaniem u osób starszych poddawanych dużym zabiegom ortopedycznym, w tym całkowitej artroplastyce stawu biodrowego. Jego częstość w tej populacji wynosi od 10% do 30% i wiąże się z wydłużonym pobytem w szpitalu, zwiększonymi kosztami opieki zdrowotnej, opóźnionym powrotem funkcjonalnym, długotrwałymi zaburzeniami poznawczymi oraz zwiększoną śmiertelnością. Wśród modyfikowalnych okołooperacyjnych czynników ryzyka istotną rolę odgrywają: niewystarczająca kontrola bólu, większe zużycie opioidów, pooperacyjne nudności i wymioty, zaburzenia snu, opóźniona mobilizacja oraz ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna.

Techniki znieczulenia regionalnego mogą zmniejszyć ryzyko delirium poprzez poprawę analgezji, zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy oraz osłabienie stresu operacyjnego i odpowiedzi zapalnej. Blokada grupy nerwów okołotorebkowych (PENG) jest techniką znieczulenia regionalnego pod kontrolą USG, ukierunkowaną na gałęzie stawowe zaopatrujące przednią torebkę stawu biodrowego. Wykazano, że zapewnia ona skuteczną analgezję po operacji biodra, przy jednoczesnym w dużej mierze zachowaniu funkcji motorycznej mięśnia czworogłowego, co może ułatwiać wczesną mobilizację.

Niniejsze badanie jest prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem z grupami równoległymi, zaprojektowanym w celu oceny, czy dodanie blokady PENG pod kontrolą USG do znieczulenia podpajęczynówkowego zmniejsza częstość występowania pooperacyjnego delirium u pacjentów w wieku 65 lat lub starszych poddawanych pierwotnej, planowej całkowitej artroplastyce stawu biodrowego.

Kwalifikujący się pacjenci (ASA II-III) zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do otrzymania:

znieczulenia podpajęczynówkowego ze standardową multimodalną analgezją pooperacyjną (grupa kontrolna) lub znieczulenia podpajęczynówkowego w połączeniu z blokadą PENG pod kontrolą USG plus standardową multimodalną analgezją pooperacyjną (grupa interwencyjna).

Randomizacja będzie generowana komputerowo z ukrytą alokacją. Osoby oceniające punkty końcowe związane z delirium i funkcją będą zaślepione co do przydziału do grupy. Anestezjolog wykonujący blokadę nie może być zaślepiony, ale nie będzie uczestniczył w pooperacyjnej ocenie wyników.

Pierwszorzędowym punktem końcowym jest częstość występowania pooperacyjnego delirium w ciągu 72 godzin po operacji, oceniana co najmniej raz dziennie przy użyciu Metody Oceny Zamętu (CAM) przez przeszkolony, zaślepiony personel. Przegląd dokumentacji pod kątem objawów związanych z delirium i stosowania leków przeciwdeliryjnych będzie uzupełnieniem, ale nie zastępstwem, dla ustrukturyzowanej oceny CAM.

Drugorzędowe punkty końcowe obejmują skumulowane zużycie opioidów w ciągu pierwszych 48 godzin pooperacyjnych (wyrażone w miligramowych ekwiwalentach morfiny), natężenie bólu w spoczynku i podczas ruchu (Numeryczna Skala Oceny), czas do pierwszej podaży opioidów ratunkowych, częstość występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów, czas do pierwszej mobilizacji oraz niepożądane zdarzenia związane z blokadą.

Dodatkowo, okołooperacyjna odpowiedź zapalna będzie badana przy użyciu rutynowo zbieranych parametrów morfologii krwi obwodowej. Stosunek neutrofilów do limfocytów (NLR), stosunek płytek krwi do limfocytów (PLR) oraz stosunek monocytów do limfocytów (MLR) będą obliczane w ustalonych wcześniej punktach czasowych (wyjściowo, 24 godziny i 48 godzin po operacji). Analizy eksploracyjne ocenią związek między tymi wskaźnikami zapalnymi a pooperacyjnym delirium.

Planowana liczebność próby to 144 pacjentów (72 na grupę), obliczona tak, aby wykryć klinicznie istotne zmniejszenie częstości delirium z mocą 80% i dwustronnym alfa 0,05, uwzględniając potencjalne wypadnięcia z badania.

Badanie będzie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i Dobrej Praktyki Klinicznej. Pisemną świadomą zgodę uzyska się od wszystkich uczestników przed włączeniem do badania.