Tratamento Cirúrgico do Pneumotórax Espontâneo Primário

pneumotórax é definido como ar ou gás acumulado na cavidade pleural. O pneumotórax espontâneo pode ser classificado como primário ou secundário. O pneumotórax espontâneo primário, que é definido como um pneumotórax sem doença pulmonar subjacente, ocorre predominantemente em homens jovens e magros. Geralmente é causada por bolhas ou bolhas pleurais rompidas. O pneumotórax espontâneo secundário geralmente ocorre em pessoas idosas com doença pulmonar subjacente, como enfisema ou asma, infecções agudas ou crônicas, câncer de pulmão e doenças congênitas, incluindo fibrose cística, pneumotórax catamenial ou linfangio-leiomiomatose.

A incidência ajustada por idade de pneumotórax espontâneo primário é de 7,4 a 18 por 100.000 habitantes por ano em homens e de 1,2 a 6 por 100.000 habitantes por ano em mulheres. Geralmente ocorre em homens altos e magros de 10 a 30 anos de idade. Menos frequentemente ocorre em pessoas com mais de 40 anos. O pneumotórax espontâneo primário pode estar associado a alguns distúrbios congênitos, como a síndrome de Marfan, ou a alguns fatores ambientais, como o tabagismo. O pneumotórax espontâneo primário geralmente ocorre em repouso. Aproximadamente 10% dos pacientes com pneumotórax espontâneo primário têm história familiar positiva. O tabagismo também é considerado fator precipitante do pneumotórax espontâneo primário. O risco relativo de pneumotórax variou de 7 a 100 vezes maior em fumantes leves a pesados. A maioria dos autores acredita que o pneumotórax espontâneo primário resulta da ruptura espontânea de uma bolha ou bolha subpleural. No entanto, apenas uma parte dos pacientes com pneumotórax espontâneo primário pode ser encontrada com bolhas ou bolhas em exames de imagem ou no momento da cirurgia. Outros mecanismos podem ser considerados, como aumento da porosidade pleural secundária à inflamação. O desenvolvimento de bolhas, bolhas ou porosidade pleural pode estar relacionado a muitos fatores, como inflamação das vias aéreas distais, anomalia da árvore brônquica distal, distúrbios da formação do tecido conjuntivo, isquemia local e desnutrição.

O pneumotórax espontâneo primário geralmente ocorre em repouso e apresenta início agudo de dor torácica pleurítica local acompanhada de dispneia. Essa dor pode ser leve ou intensa, de caráter agudo e constante, e geralmente desaparece em 24 h, embora o pneumotórax ainda exista. No exame físico, diminuição da entrada de ar na ausculta, diminuição do movimento da parede torácica na inspeção, hiper-ressonância (timpânica) à percussão são mais frequentemente detectados em pacientes com pneumotórax grande (o ar livre ocupa mais de 15% a 20% da área do hemitórax) . A taquicardia reflexa pode ser encontrada na maioria dos pacientes em resposta ao desconforto ou comprometimento circulatório ou respiratório. Deve-se suspeitar de pneumotórax hipertensivo se houver taquicardia grave, sudorese fria, hipotensão ou cianose. A gasometria em pacientes com grandes pneumotórax pode revelar aumento da diferença alvéolo-arterial na pressão parcial de oxigênio (PA-aO2) devido ao aumento do shunt intrapulmonar do pulmão colapsado.

A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo primário é confirmada por radiografia de tórax em posição posteroanterior, que pode ser usada para avaliar o tamanho do pneumotórax com boa precisão. Uma linha pleural com ou sem nível hidroaéreo pode ser observada na radiografia de tórax, mas às vezes é difícil detectar esses sinais, especialmente em pacientes com pequenos pneumotórax, enfisema ou má exposição do filme. As radiografias expiratórias de tórax não têm valor diagnóstico para pacientes com pneumotórax espontâneo primário.

A tomografia computadorizada (TC) do tórax pode ser usada para detectar pacientes com pequeno penman-tórax (menos de 15% da área do hemitórax). Além disso, a TC pode fornecer informações mais detalhadas para auxiliar no manejo posterior. Os achados que podem ser observados incluem o número, tamanho e localização das bolhas/bolhas (ipsi ou contralateralmente), bem como as possibilidades de adesão pleural, acúmulo de líquido pleural e possíveis doenças pulmonares subjacentes. Em mais de 90% dos pacientes com pneumotórax espontâneo primário, as alterações pulmonares patológicas podem ser detectadas pela TC. O tipo mais comum são poucas bolhas (n<5) e pequenas (<2 cm de diâmetro), seguidas de bolhas e bolhas mistas (>2 cm de diâmetro).

A primeira linha de manejo do pneumotórax espontâneo primário é a inserção do tubo intercostal. fornecem gerenciamento deste caso e apenas casos recorrentes ou persistentes precisam de tratamento cirúrgico adicional.

O tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo primário é geralmente indicado em pacientes com pneumotórax ipsilateral recorrente, primeiro episódio com risco ocupacional ou fuga de ar persistente (mais de 5 a 7 d) ou pneumotórax contralateral prévio. Um primeiro episódio de um pneumotórax espontâneo primário é tratado por observação se a área do pneumotórax for <20% ou por aspiração simples se >20%, mas as recorrências são frequentes. Para pneumotórax recorrente ou persistente, uma abordagem cirúrgica mais invasiva é indicada. O procedimento pode ser abordado através de toracotomia aberta ou cirurgia torácica videoassistida.

Existem dois objetivos no manejo cirúrgico do pneumotórax. O primeiro objetivo amplamente aceito é a ressecção de bolhas ou a sutura de perfurações apicais para tratar o defeito subjacente. O segundo objetivo é criar uma sínfise pleural para prevenir a recorrência. Há mortalidade quase zero e morbidade importante muito baixa com cirurgia torácica videoassistida ou abordagens abertas. As complicações pós-operatórias são baixas (5%-10%) e geralmente menores e autolimitadas, incluindo fuga de ar prolongada, derrame ou hemorragia pleural, infecção ou hematoma da ferida, atelectasia pulmonar ou pneumonia.

A abordagem aberta tradicional foi gradativamente substituída pela cirurgia torácica videoassistida minimamente invasiva no diagnóstico e tratamento de pacientes com várias doenças intratorácicas, incluindo o tratamento de pneumotórax espontâneo primário. Os resultados da cirurgia torácica videoassistida para pacientes com pneumotórax espontâneo primário são muito bons em comparação com o tratamento conservador e iguais aos da toracotomia aberta. A abordagem de cirurgia torácica assistida por vídeo tem os benefícios de menos dor pós-operatória, melhor estética da ferida, menor tempo de internação e duração da drenagem, melhor recuperação funcional, melhor satisfação do paciente a curto e longo prazo e custo-efetividade equivalente à abordagem aberta.video -assistido a cirurgia torácica é recomendada como tratamento cirúrgico de primeira linha para pacientes com pneumotórax espontâneo primário recorrente ou primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário. No entanto, a recomendação só pode ser classificada como B ou C, pois houve apenas um número limitado de pacientes em estudos randomizados relevantes.

O risco de recorrência pós-operatória que requer reoperação para cirurgia torácica videoassistida e grupos cirúrgicos varia em diferentes séries relatadas. No entanto, a reoperação após cirurgia torácica videoassistida é mais frequentemente necessária do que após toracotomia aberta, com uma taxa mais alta de pneumotórax recorrente tardio e fuga de ar pós-operatória precoce prolongada.

a cirurgia torácica videoassistida para pneumotórax espontâneo primário pode ser realizada principalmente por meio de três portas, mas duas ou uma única porta(s) com o uso do sistema de cirurgia laparoscópica de porta de incisão única (SILS) foi relatada nos últimos anos. A anestesia geral endotraqueal com o uso de um tubo endotraqueal de duplo ou único lúmen ainda é recomendada pela maioria das séries relatadas para pacientes com pneumotórax espontâneo primário submetidos a cirurgia torácica videoassistida. procedimentos de cirurgia torácica assistida por vídeo por meio de anestesia local ou epidural para pacientes com pneumotórax espontâneo primário (o procedimento acordado) foram relatados - grampeamento com faca, sutura ou ligadura endo-loop. A pleurodese geralmente é necessária além da bolha/blebectomia para o tratamento cirúrgico de pacientes com pneumotórax espontâneo primário. Pode diminuir significativamente o risco de vazamento de ar precoce ou recorrência tardia, o que é especialmente importante para pacientes submetidos a cirurgia torácica videoassistida.

Uma vez que o tratamento cirúrgico para pacientes com pneumotórax espontâneo Primário tornou-se menos invasivo através da cirurgia torácica vídeo-assistida nos últimos anos, muitos trabalhos publicados sugerem o uso dessa intervenção cirúrgica para pacientes com o primeiro pneumotórax espontâneo Primário Ainda existem alguns relatados séries que não concordam com o uso de videocirurgia torácica após o primeiro pneumotórax espontâneo Primário. A análise retrospectiva de custo-benefício revelou que a toracostomia com tubo deve ser usada na primeira ocorrência, seguida por bolhas cirúrgicas torácicas videoassistidas/blebectomia e pleurodese em caso de recorrência. No entanto, esses estudos foram baseados apenas em análises únicas, retrospectivas e de pequeno número de casos, e a satisfação e a qualidade de vida do paciente não foram consideradas. espera-se cirurgia torácica videoassistida como uma opção de tratamento para pacientes com seu primeiro pneumotórax espontâneo primário. No entanto, o manejo do primeiro pneumotórax espontâneo primário permanece controverso porque ainda há poucas evidências de alta qualidade para orientar a tomada de decisão