Gestione chirurgica del pneumotorace spontaneo primario

pneumotorace è definito come aria o gas accumulati nella cavità pleurica. Lo pneumotorace spontaneo può essere classificato come primario o secondario. Lo pneumotorace spontaneo primario, che è definito come uno pneumotorace senza malattia polmonare sottostante, si verifica prevalentemente nei maschi giovani e magri. Di solito è causato dalla rottura di vescicole pleuriche o bolle. Lo pneumotorace spontaneo secondario di solito si verifica nelle persone anziane con malattia polmonare sottostante, come enfisema o asma, infezioni acute o croniche, cancro ai polmoni e malattie congenite tra cui fibrosi cistica, pneumotorace catameniale o linfangiomiomatosi.

L'incidenza aggiustata per l'età dello pneumotorace spontaneo primario va da 7,4 a 18 per 100.000 abitanti all'anno nei maschi e da 1,2 a 6 per 100.000 abitanti all'anno nelle femmine. Di solito si verifica in maschi alti e magri di età compresa tra 10 e 30 anni. Meno spesso si verifica nelle persone di età superiore ai 40 anni. Lo pneumotorace spontaneo primario potrebbe essere associato ad alcuni disturbi congeniti come la sindrome di Marfan o ad alcuni fattori ambientali come il fumo. Lo pneumotorace spontaneo primario di solito si verifica a riposo. Circa il 10% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario ha una storia familiare positiva. Il fumo è anche considerato un fattore precipitante per il pneumotorace spontaneo primario. Il rischio relativo di pneumotorace variava da 7 a 100 volte superiore nei fumatori da leggeri a forti. La maggior parte degli autori ritiene che lo pneumotorace spontaneo primario derivi dalla rottura spontanea di una bolla subpleurica o di una bolla. Tuttavia, solo una parte dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario poteva essere trovata con vesciche o bolle all'imaging o al momento dell'intervento chirurgico. Possono essere presi in considerazione altri meccanismi, come l'aumento della porosità pleurica secondaria all'infiammazione. Lo sviluppo di bolle, bleb o porosità pleurica potrebbe essere correlato a molti fattori, come l'infiammazione delle vie aeree distali, l'anomalia dell'albero bronchiale distale, i disturbi della formazione del tessuto connettivo, l'ischemia locale e la malnutrizione.

Lo pneumotorace spontaneo primario di solito si verifica a riposo e si presenta con un esordio acuto di dolore toracico pleurico locale accompagnato da dispnea. Questo dolore può essere lieve o grave, di carattere acuto e costante e di solito si risolve entro 24 h anche se esiste ancora lo pneumotorace. All'esame obiettivo, ridotta entrata d'aria all'auscultazione, diminuzione del movimento della parete toracica all'ispezione, iper-risonanza (timpanica) alla percussione sono più spesso rilevate nei pazienti con pneumotorace di grandi dimensioni (l'aria libera occupa più del 15-20% dell'area dell'emitorace) . La tachicardia riflessa può essere riscontrata nella maggior parte dei pazienti in risposta a disagio o compromissione circolatoria o respiratoria. Lo pneumotorace iperteso deve essere sospettato se si è sviluppata una grave tachicardia, sudorazione fredda, ipotensione o cianosi. L'emogasanalisi nei pazienti con pneumotoraci di grandi dimensioni può rivelare un aumento della differenza alveolo-arteriosa nella pressione parziale dell'ossigeno (PA-aO2) a causa dell'aumento dello shunt intrapolmonare dal polmone collassato.

La maggior parte dei casi di pneumotorace spontaneo primario sono confermati dalla radiografia del torace posteroanteriore in posizione verticale, che può essere utilizzata per valutare le dimensioni del pneumotorace con buona precisione. Nella radiografia del torace si può vedere una linea pleurica con o senza livello idro-aereo, ma a volte è difficile rilevare questi segni, specialmente in pazienti con pneumotorace piccolo, enfisema o scarsa esposizione della pellicola. Le radiografie espiratorie del torace non hanno alcun valore diagnostico per i pazienti con pneumotorace spontaneo primario.

La tomografia computerizzata (TC) del torace può essere utilizzata per rilevare pazienti con torace piccolo (meno del 15% dell'area dell'emitorace). Inoltre, CT può fornire informazioni più dettagliate per assistere nella successiva gestione. I risultati che possono essere annotati includono il numero, le dimensioni e la posizione delle bolle/bleb (ipsi o controlateralmente), nonché le possibilità di adesione pleurica, accumulo di liquido pleurico e possibili malattie polmonari sottostanti. Per oltre il 90% dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario, le alterazioni polmonari patologiche possono essere rilevate dalla TC. Il tipo più comune è costituito da poche (n<5) e piccole (<2 cm di diametro), seguite da macchie miste e bolle (>2 cm di diametro).

La prima linea di gestione del pneumotorace spontaneo primario è l'inserimento del tubo intercostale fornire la gestione di questo caso e solo i casi ricorrenti o persistenti necessitano di ulteriore gestione chirurgica.

La gestione chirurgica dello pneumotorace spontaneo primario è solitamente indicata nei pazienti con pneumotorace ipsi-laterale ricorrente, primo episodio con rischio professionale o perdita d'aria persistente (più di 5-7 giorni) o precedente pneumotorace controlaterale. Un primo episodio di pneumotorace spontaneo primario viene trattato mediante osservazione se l'area del pneumotorace è <20% o mediante semplice aspirazione se >20%, ma le recidive sono frequenti. Per pneumotorace ricorrente o persistente, è indicato un approccio chirurgico più invasivo. La procedura può essere affrontata tramite toracotomia aperta o chirurgia toracica video-assistita.

Ci sono due obiettivi nella gestione chirurgica del pneumotorace. Il primo obiettivo ampiamente accettato è la resezione delle bolle o la sutura delle perforazioni apicali per trattare il difetto sottostante. Il secondo obiettivo è creare una sinfisi pleurica per prevenire le recidive. La mortalità è quasi nulla e la morbilità maggiore molto bassa sia con la chirurgia toracica video-assistita che con gli approcci a cielo aperto. Le complicanze postoperatorie sono basse (5%-10%) e di solito minori e autolimitanti, tra cui perdita aerea prolungata, versamento pleurico o emorragia, infezione della ferita o ematoma, atelettasia polmonare o polmonite.

Il tradizionale approccio aperto è stato gradualmente sostituito dalla chirurgia toracica mini-invasiva video-assistita nella diagnosi e nel trattamento di pazienti con diverse patologie intratoraciche, compreso il trattamento dello pneumotorace spontaneo primario. Gli esiti della chirurgia toracica videoassistita per i pazienti con pneumotorace spontaneo primario sono molto buoni rispetto al trattamento conservativo e pari a quelli della toracotomia a cielo aperto. L'approccio della chirurgia toracica video-assistita presenta i vantaggi di un minore dolore postoperatorio, una migliore estetica della ferita, una degenza ospedaliera e una durata del drenaggio più brevi, un migliore recupero funzionale, una migliore soddisfazione del paziente a breve e lungo termine e un rapporto costo-efficacia equivalente all'approccio aperto. -Assistito la chirurgia toracica è raccomandata come trattamento chirurgico di prima linea per i pazienti con pneumotorace spontaneo primario ricorrente o primo episodio di pneumotorace spontaneo primario. Tuttavia, la raccomandazione può essere classificata solo come B o C in quanto vi è stato solo un numero limitato di pazienti in studi randomizzati pertinenti.

Il rischio di recidiva postoperatoria che richieda un nuovo intervento per la chirurgia toracica video-assistita e per i gruppi chirurgici varia nelle diverse serie riportate. Tuttavia, il reintervento dopo chirurgia toracica video-assistita è più spesso richiesto rispetto a quello dopo toracotomia a cielo aperto, con un tasso più elevato sia di pneumo-torace ricorrente tardivo che di perdita d'aria postoperatoria precoce prolungata.

la chirurgia toracica video-assistita per il pneumotorace spontaneo primario può essere eseguita principalmente attraverso tre porte, ma negli ultimi anni sono state segnalate due o una o più porte singole con l'uso del sistema di chirurgia laparoscopica a porta di incisione singola (SILS). L'anestesia generale endotracheale con l'uso di un tubo endotracheale a doppio o singolo lume è ancora raccomandata dalla maggior parte delle casistiche riportate per i pazienti con pneumotorace spontaneo primario sottoposti a chirurgia toracica video-assistita. Sono state segnalate procedure di chirurgia toracica video-assistita in anestesia locale o epidurale per pazienti con pneumotorace spontaneo primitivo (procedura da svegli) Le bolle/bleb in pazienti con pneumotorace spontaneo primitivo possono essere gestite mediante chirurgia toracica video-assistita mediante sutura e resezione, no -cucitura a coltello, sutura o legatura endo-loop. La pleurodesi è solitamente richiesta in aggiunta alle bolle/blebectomia per la gestione chirurgica dei pazienti con pneumotorace spontaneo primario. Può ridurre significativamente il rischio di perdita d'aria precoce o recidiva tardiva, che è particolarmente importante per i pazienti sottoposti a chirurgia toracica video-assistita.

Poiché negli ultimi anni il trattamento chirurgico per i pazienti con pneumotorace spontaneo primario è diventato meno invasivo attraverso la chirurgia toracica video-assistita, sono stati pubblicati molti articoli che suggeriscono l'uso di questo intervento chirurgico per i pazienti con il primo pneumotorace spontaneo primitivo. serie che non concordano con l'uso della chirurgia toracica videoassistita dopo il primo pneumotorace spontaneo primario. Un'analisi retrospettiva economicamente vantaggiosa ha rivelato che la toracostomia tubolare dovrebbe essere utilizzata al primo evento, seguita da bolle/blebectomie chirurgiche toraciche video-assistite e pleurodesi in caso di recidiva. Tuttavia, questi studi erano basati solo su analisi singole, retrospettive e su un piccolo numero di casi e la soddisfazione del paziente e la qualità della vita non sono state considerate. la chirurgia toracica video-assistita sarà prevista come opzione di gestione per i pazienti con il loro primo pneumotorace spontaneo primario. Tuttavia, la gestione del primo pneumotorace spontaneo primario rimane controversa perché ci sono ancora poche prove di alta qualità per guidare il processo decisionale