Chirurgisches Management des primären Spontanpneumothorax

Pneumothorax ist definiert als Luft- oder Gasansammlung in der Pleurahöhle. Spontanpneumothorax kann entweder als primär oder sekundär klassifiziert werden. Der primäre Spontanpneumothorax, der als Pneumothorax ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung definiert ist, tritt überwiegend bei jungen, dünnen Männern auf. Es wird normalerweise durch geplatzte Pleurabläschen oder Bullae verursacht. Ein sekundärer Spontanpneumothorax tritt normalerweise bei älteren Menschen mit zugrunde liegenden Lungenerkrankungen wie Emphysem oder Asthma, akuten oder chronischen Infektionen, Lungenkrebs und angeborenen Erkrankungen wie Mukoviszidose, katamenialem Pneumothorax oder Lymphangio-Leiomyomatose auf.

Die altersangepasste Inzidenz des primären Spontanpneumothorax beträgt 7,4 bis 18 pro 100.000 Einwohner pro Jahr bei Männern und 1,2 bis 6 pro 100.000 Einwohner pro Jahr bei Frauen. Es tritt normalerweise bei großen, dünnen Männern im Alter von 10 bis 30 Jahren auf. Seltener tritt sie bei Menschen über 40 Jahren auf. Primärer Spontanpneumothorax kann mit einigen angeborenen Erkrankungen wie dem Marfan-Syndrom oder einigen Umweltfaktoren wie Rauchen in Verbindung gebracht werden. Primärer Spontanpneumothorax tritt meist in Ruhe auf. Etwa 10 % der Patienten mit primärem Spontanpneumothorax haben eine positive Familienanamnese. Auch Rauchen gilt als auslösender Faktor für einen primären Spontanpneumothorax. Das relative Pneumothorax-Risiko war bei leichten bis starken Rauchern 7- bis 100-mal höher. Die meisten Autoren glauben, dass ein primärer Spontanpneumothorax aus einer spontanen Ruptur einer subpleuralen Blase oder Bulla resultiert. Allerdings konnten nur bei einem Teil der Patienten mit primärem Spontanpneumothorax Bläschen oder Bullae in der Bildgebung oder zum Zeitpunkt der Operation gefunden werden. Andere Mechanismen können in Betracht gezogen werden, wie z. B. eine Zunahme der Pleuraporosität infolge einer Entzündung. Die Entwicklung von Bullae, Bläschen oder Pleuraporosität kann mit vielen Faktoren zusammenhängen, wie z. B. Entzündung der distalen Atemwege, Anomalie des distalen Bronchialbaums, Störungen der Bindegewebsbildung, lokale Ischämie und Mangelernährung.

Ein primärer Spontanpneumothorax tritt normalerweise in Ruhe auf und zeigt sich mit akutem Auftreten lokaler pleuritischer Brustschmerzen, begleitet von Dyspnoe. Dieser Schmerz kann leicht oder stark sein, scharfer und stetiger Schmerz und verschwindet normalerweise innerhalb von 24 Stunden, obwohl der Pneumothorax noch besteht. Bei der körperlichen Untersuchung werden bei Patienten mit großem Pneumothorax (freie Luft nimmt mehr als 15 % bis 20 % der Fläche des Hemithorax) am häufigsten ein verringerter Lufteintritt bei der Auskultation, eine verringerte Bewegung der Brustwand bei der Inspektion und eine Hyperresonanz (Tympanik) bei der Perkussion festgestellt. . Reflextachykardie kann bei den meisten Patienten als Reaktion auf Unbehagen oder Beeinträchtigung des Kreislaufs oder der Atmung gefunden werden. Ein Spannungspneumothorax sollte vermutet werden, wenn sich schwere Tachykardie, kaltes Schwitzen, Hypotonie oder Zyanose entwickelt haben. Die Blutgasanalyse bei Patienten mit großen Pneumothoraces kann eine erhöhte alveolar-arterielle Differenz des Sauerstoffpartialdrucks (PA-aO2) aufgrund eines erhöhten intrapulmonalen Shunts von der kollabierten Lunge zeigen.

Die meisten Fälle von primärem Spontanpneumothorax werden durch eine aufrechte posteroanteriore Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt, die verwendet werden kann, um die Größe des Pneumothorax mit guter Genauigkeit zu beurteilen. Auf dem Thorax-Röntgenbild ist eine Pleuralinie mit oder ohne Luft-Flüssigkeits-Spiegel zu sehen, aber manchmal ist es schwierig, diese Zeichen zu erkennen, insbesondere bei Patienten mit kleinen Pneumothoraces, Emphysemen oder schlechter Belichtung des Films. Exspiratorische Röntgenaufnahmen des Brustkorbs haben keinen diagnostischen Wert für Patienten mit primärem Spontanpneumothorax.

Die Computertomographie (CT) des Brustkorbs kann verwendet werden, um Patienten mit kleinem Penman-Thorax (weniger als 15 % Fläche des Hemi-Thorax) zu erkennen. Darüber hinaus kann CT detailliertere Informationen zur Verfügung stellen, um das spätere Management zu unterstützen. Zu den Befunden, die notiert werden können, gehören die Anzahl, Größe und Lage von Bullae/Bläschen (ipsi- oder kontralateral) sowie die Möglichkeit einer Pleuraadhäsion, einer Ansammlung von Pleuraflüssigkeit und möglicherweise zugrunde liegenden Lungenerkrankungen. Bei über 90 % der Patienten mit primärem Spontanpneumothorax lassen sich pathologische Lungenveränderungen im CT nachweisen. Der häufigste Typ sind wenige (n < 5) und kleine (< 2 cm Durchmesser) Bläschen, gefolgt von gemischten Bläschen und Bullae (> 2 cm Durchmesser).

Die erste Behandlungslinie des primären Spontanpneumothorax ist das Einführen eines interkostalen Tubus Behandlung dieses Falles bereitstellen und nur rezidivierende oder anhaltende Fälle erfordern eine weitere chirurgische Behandlung.

Die chirurgische Behandlung des primären Spontanpneumothorax ist normalerweise indiziert bei Patienten mit rezidivierendem ipsilateralem Pneumothorax, erster Episode mit berufsbedingtem Risiko oder persistierendem Luftleck (mehr als 5 bis 7 Tage) oder früherem kontralateralem Pneumothorax. Eine erste Episode eines primären Spontanpneumothorax wird durch Beobachtung behandelt, wenn die Fläche des Pneumothorax < 20 % beträgt, oder durch einfache Punktion, wenn > 20 %, aber Rezidive sind häufig. Bei rezidivierendem oder persistierendem Pneumothorax ist ein invasiverer chirurgischer Ansatz indiziert. Das Verfahren kann durch offene Thorakotomie oder videoassistierte Thoraxchirurgie angegangen werden.

Es gibt zwei Ziele bei der chirurgischen Behandlung von Pneumothorax. Das erste weithin akzeptierte Ziel ist die Resektion von Blasen oder das Nähen von apikalen Perforationen, um den zugrunde liegenden Defekt zu behandeln. Das zweite Ziel ist es, eine Pleurasymphyse zu schaffen, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Sowohl bei der videoassistierten Thoraxchirurgie als auch bei offenen Zugängen gibt es nahezu keine Sterblichkeit und eine sehr geringe schwere Morbidität. Postoperative Komplikationen sind gering (5–10 %) und in der Regel geringfügig und selbstlimitierend, einschließlich verlängerter Luftleckage, Pleuraerguss oder Blutung, Wundinfektion oder Hämatom, Lungenatelektase oder Pneumonie.

Der traditionelle offene Zugang wurde bei der Diagnose und Behandlung von Patienten mit verschiedenen intrathorakalen Erkrankungen, einschließlich der Behandlung des primären Spontanpneumothorax, schrittweise durch minimalinvasive videoassistierte Thoraxchirurgie ersetzt. Die Ergebnisse der videoassistierten Thoraxchirurgie bei Patienten mit primärem Spontanpneumothorax sind im Vergleich zur konservativen Behandlung sehr gut und denen der offenen Thorakotomie ebenbürtig. Der Ansatz der videoassistierten Thoraxchirurgie hat die Vorteile von weniger postoperativen Schmerzen, besserer Wundkosmetik, kürzerem Krankenhausaufenthalt und kürzerer Drainagedauer, besserer funktioneller Erholung, besserer kurz- und langfristiger Patientenzufriedenheit und gleichwertiger Kosteneffizienz wie der offene Ansatz.video -unterstützt Thoraxchirurgie wird als chirurgische Erstlinienbehandlung für Patienten mit rezidivierendem primären Spontanpneumothorax oder der ersten Episode eines primären Spontanpneumothorax empfohlen. Die Empfehlung kann jedoch nur mit B oder C bewertet werden, da es nur eine begrenzte Anzahl von Patienten in relevanten randomisierten Studien gab.

Das Risiko eines postoperativen Rezidivs, das eine erneute Operation erfordert, für die videoassistierte Thoraxchirurgie und die chirurgischen Gruppen variiert in verschiedenen berichteten Serien. Allerdings ist eine erneute Operation nach einer videoassistierten Thoraxchirurgie häufiger erforderlich als nach einer offenen Thorakotomie, mit einer höheren Rate sowohl eines späten rezidivierenden Pneumothorax als auch eines verlängerten frühen postoperativen Luftlecks.

Die videoassistierte Thoraxchirurgie für primären Spontanpneumothorax kann meistens über drei Ports durchgeführt werden, aber in den letzten Jahren wurde über zwei oder einzelne Ports mit der Verwendung eines Systems für laparoskopische Chirurgie mit einem Einschnitt (SILS) berichtet. Eine endotracheale Vollnarkose mit Verwendung eines Doppel- oder Einzellumen-Endotrachealtubus wird nach wie vor von den meisten berichteten Serien für Patienten mit primärem Spontanpneumothorax empfohlen, die sich einer videoassistierten Thoraxchirurgie unterziehen. Bei Patienten mit primärem Spontanpneumothorax (Wachverfahren) wurde über videoassistierte thorakale chirurgische Eingriffe durch Lokal- oder Epiduralanästhesie berichtet -Knife-Heften, Nähen oder Endo-Loop-Ligation. Pleurodese ist in der Regel zusätzlich zur Bullae/Blebektomie zur chirurgischen Behandlung von Patienten mit primärem Spontanpneumothorax erforderlich. Es kann das Risiko eines frühen Luftlecks oder eines späten Rezidivs erheblich verringern, was besonders wichtig für Patienten ist, die sich einer videoassistierten Thoraxchirurgie unterziehen .

Da die chirurgische Behandlung von Patienten mit primärem Spontanpneumothorax in den letzten Jahren durch videoassistierte Thoraxchirurgie weniger invasiv geworden ist, wurden viele Veröffentlichungen veröffentlicht, die die Verwendung dieses chirurgischen Eingriffs für Patienten mit dem ersten primären Spontanpneumothorax vorschlagen. Es gibt noch einige Berichte Serien, die mit dem Einsatz der videoassistierten Thoraxchirurgie nach dem ersten primären Spontanpneumothorax nicht einverstanden sind. Eine retrospektive Kosteneffektivitätsanalyse hat ergeben, dass beim ersten Auftreten eine Thorakostomie verwendet werden sollte, gefolgt von einer videoassistierten thorakalen chirurgischen Bullae/Blebektomie und einer Pleurodese im Falle eines Rezidivs. Diese Studien basierten jedoch nur auf einzelnen, retrospektiven und kleinen Fallzahlenanalysen, und die Patientenzufriedenheit und Lebensqualität wurden nicht berücksichtigt. videoassistierte Thoraxchirurgie wird als Behandlungsoption für Patienten mit ihrem ersten primären Spontanpneumothorax erwartet. Die Behandlung des ersten primären Spontanpneumothorax bleibt jedoch umstritten, da es immer noch wenig qualitativ hochwertige Evidenz gibt, um die Entscheidungsfindung zu leiten