Amplificação do gene alfa da topoisomerase II e superexpressão de proteínas prevendo a eficácia da epirrubicina (TOP)

Avaliação clínica do topo II a como marcador preditivo: Resultados preliminares de um estudo clínico sugerem que a remissão completa após o tratamento com antraciclinas para câncer de mama avançado é observada apenas no caso de amplificação do gene topo II a (7 remissões completas, todas em pacientes com topo Tumores amplificados por gene II a, sem remissões completas em pacientes com um gene topo II a normal ou deletado).

Além disso, nosso grupo analisou o valor preditivo do topo II a em uma população de pacientes com câncer de mama linfonodo positivo tratadas aleatoriamente com antraciclinas ou com CMF (ensaio cooperativo belga). Em um primeiro estudo, o topo II a foi avaliado por imuno-histoquímica, o que permite detectar a expressão da proteína topo II a. Os resultados deste estudo sugeriram que os pacientes que obtiveram o maior benefício com as antraciclinas foram aqueles nos quais a proteína topo II a é imunomarcada em mais de 10% das células tumorais. Os principais achados deste estudo devem ser vistos como geradores de hipóteses devido ao número limitado de pacientes avaliados (cerca de cinquenta em cada braço do estudo) e porque os níveis da proteína topo II a dependem da amplificação gênica, bem como da taxa de proliferação tumoral. Portanto, a expressão da proteína topo II a não reflete necessariamente o estado do gene topo II a.

O segundo estudo realizado por nosso grupo foi baseado na mesma série de pacientes avaliados no primeiro estudo, mas, desta vez, os genes HER-2 e topo II a foram avaliados por hibridação in situ fluorescente (FISH), que permite a detecção de aberrações genéticas. Os principais achados do segundo estudo foram bastante consistentes com os dados pré-clínicos sugerindo que apenas os tumores HER-2 amplificados/topo II a amplificados apresentam grande sensibilidade às antraciclinas, enquanto a eficácia desses mesmos agentes em HER-2 amplificado/topo II a tumores não amplificados é comparável à eficácia de outras drogas ou regimes como CMF.

No entanto, embora os resultados relatados neste estudo tragam algum suporte adicional para a hipótese do topo II a como um marcador preditivo da eficácia das antraciclinas, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada devido ao número bastante limitado de pacientes avaliados e à natureza retrospectiva de as análises.

O presente protocolo de estudo: Apoiado por dados "in vitro" e "in vivo" preliminares, brevemente resumidos acima, este estudo é projetado para testar prospectivamente o valor da amplificação do gene alfa topo II e da superexpressão de proteínas na previsão da eficácia das antraciclinas. Até onde sabemos, este é o único estudo prospectivo em todo o mundo que está tentando esclarecer prospectivamente o valor preditivo desse interessante marcador biológico. Este estudo pode ter implicações práticas importantes no manejo clínico diário de pacientes com câncer de mama precoce porque, se o estudo confirmar que a amplificação do gene topo II e/ou a superexpressão de proteínas estão associadas à alta eficácia das antraciclinas, enquanto o topo II um gene normal/deletado e baixo teor de proteína estão associados com eficácia modesta, um passo importante na direção da "adaptação" da antraciclina seria alcançado.

A vantagem prática dessa abordagem seria usar antraciclinas principalmente em pacientes que deveriam obter o maior benefício, poupando assim a toxicidade relacionada à antraciclina em longo prazo (ou seja, leucemia mielóide aguda secundária, disfunção cardíaca e amenorreia/esterilidade no caso de mulheres férteis) para aqueles pacientes para os quais não se prevê ganho significativo na atividade antitumoral.

Para atingir esse objetivo ambicioso, pacientes com câncer de mama inicial com tumores de pelo menos 2 cm (definidos por ultrassom da mama) serão avaliados quanto à expressão de genes e proteínas de topo II a. Para tanto, uma biópsia pré-tratamento (tru-cut) será realizada e o gene topo II a será avaliado em amostras fixadas por FISH. O uso de uma sonda tripla permitirá a avaliação concomitante do estado do gene HER-2. A proteína Topo II a será avaliada por imuno-histoquímica (IHQ). Posteriormente, todos os pacientes, independentemente do status do gene e proteína topo II a, serão tratados com agente único epirrubicina. cirurgia de câncer de mama, principalmente por causa da negatividade do receptor de estrogênio (ER). Portanto, nenhum tratamento excessivo com antraciclinas ocorrerá neste grupo de pacientes. A resposta patológica completa (pCR) à epirrubicina será correlacionada com o gene topo II a e o status da proteína. O estudo tem duas hipóteses biológicas, uma para o subgrupo de pacientes com tumores ER negativo/HER-2 amplificado, e outra para o subgrupo de pacientes com tumores ER negativo/HER-2 não amplificado.

1. ª hipótese: Pacientes com tumores ER negativo/HER-2 amplificado: Neste subgrupo de pacientes, o gene topo II a estará amplificado em cerca de 40% dos casos. Nossa hipótese é que em tumores amplificados topo II a será observado um aumento de três vezes na taxa de pCR, em oposição à taxa de pCR em tumores com gene normal ou deletado de topo II.
2. ª hipótese: Pacientes com tumores ER negativos/HER-2 não amplificados: Neste subconjunto de pacientes, quase nenhuma aberração do gene topo II a será encontrada com base nos dados anteriores discutidos acima. No entanto, dados recentes relatados por C. Sotiriou et al usando microarranjos de cDNA sugerem que neste subconjunto de tumores HER-2 negativos ER-negativos, também definidos como o subconjunto basal, dois subgrupos distintos podem ser identificados (ou seja, tipo basal 1 e 2). Enquanto os tumores basais tipo 1 apresentam uma alta taxa de proliferação e altos níveis de topo II a RNA, os tumores basais tipo 2 têm uma taxa de proliferação moderada a baixa e níveis normais de topo II a RNA. Nossa hipótese é que a superexpressão de RNA topo II a em tumores tipo basal 1 não está relacionada à amplificação do gene topo II a porque nenhuma amplificação concomitante do gene HER-2 é relatada neste subconjunto de tumores. A segunda hipótese do estudo é que em tumores ER negativo/HER-2 não amplificados com superexpressão de proteína topo II a, será observado um aumento de 2,5 vezes na taxa de pCR, ao contrário da taxa de pCR em tumores com baixo teor de proteína topo II a.

Uma amostra de tumor coletada no momento da biópsia pré-tratamento será congelada e usada para realizar microarrays baseados em oligonucleotídeos (Affymetrix). Essa técnica permite a avaliação de milhares de genes e, por fim, nos fornece o perfil genético do tumor. Perfis genéticos homogêneos (grupos genéticos) que possam ser identificados serão correlacionados com a eficácia da epirrubicina como agente único. Essa correlação nos permitirá abordar o ponto final secundário deste estudo, que é a identificação de outros genes ou, eventualmente, um perfil genético desempenhando um papel na determinação da sensibilidade às antraciclinas. Entre os genes que podem interferir na sensibilidade às antraciclinas, o p-53 parece merecer atenção especial. De fato, dados "in vitro" sugerem que pelo menos alguns tumores com mutação p-53 são pouco sensíveis às antraciclinas, principalmente porque a apoptose induzida por antraciclina é evitada. Curiosamente, os tumores com mutação p-53 exibem freqüentemente amplificação do gene HER-2 e, portanto, amplificação do gene topo II (23). Consequentemente, as mutações p-53 podem dificultar a resposta às antraciclinas, mesmo em tumores portadores de amplificação do gene topo II a. Esta hipótese também será explorada no presente estudo, pois as mutações do p-53 serão avaliadas por sequenciamento de DNA, e a eficácia da epirrubicina em tumores topo II a amplificados e não amplificados será correlacionada com o status do p-53.

Além disso, pacientes com câncer de mama inflamatório serão tratados com administração densa de epirrubicina (100 mg/m2/2 semanas). Mantemos a mesma droga do câncer de mama inicial, mas usamos um regime um pouco mais agressivo com uma densidade de dosagem maior. A viabilidade da administração de epirrubicina 100 mg/m2 a cada duas semanas com suporte de fator de crescimento de granulócitos foi demonstrada nas configurações neoadjuvante, metastática e adjuvante com toxicidade aceitável. Este regime de epirrubicina neoadjuvante pode ser complementado por quimioterapia adjuvante, como regimes à base de taxanos, uma vez que a abordagem sequencial (antraciclinas e taxanos) foi sugerida como superior ao regime de antraciclinas no LABC.