Efeito de Lovaza na ativação de plaquetas (LEAP)

A doença cardiovascular continua sendo uma das principais causas de morte na América do Norte (1). Acredita-se que a ativação, adesão e agregação plaquetárias descontroladas iniciadas pela ruptura da placa da parede do vaso sejam responsáveis ​​pela oclusão vascular aguda em muitas situações (2-5). Embora muitos fármacos inibidores de plaquetas estejam disponíveis, todos os fármacos atualmente disponíveis apresentam perfis de toxicidade indesejáveis ​​(6-8). Assim, a redução da toxicidade e o melhor manejo de pacientes com doenças trombóticas continuam sendo uma necessidade médica não atendida.

A ativação plaquetária desempenha um papel fundamental na patogênese das síndromes coronarianas agudas, acidentes vasculares cerebrais e outras doenças trombofílicas. A ruptura da placa ateromatosa altera as forças de cisalhamento do sangue que flui sobre a superfície do vaso lesado e também expõe o colágeno, bem como outros fatores pró-trombóticos (9-11). Como evento hemostático inicial, as plaquetas são ativadas e cobrem a superfície lesada. Após a ativação plaquetária, substâncias altamente ativas como difosfato de adenosina (ADP) e tromboxano A2 (TxA2) são liberadas da plaqueta para promover e recrutar mais agregação plaquetária para o local da lesão (12). Se esse processo continuar ininterrupto, como costuma acontecer nas doenças ateroscleróticas, o vaso fica ocluído e pode ocorrer infarto.

Lovaza® (Reliant Pharmaceutical Inc., Liberty Corner, NJ), uma formulação comercialmente disponível que contém 90% de ésteres etílicos de ácidos ômega-3 (46% de ácido eicosapentaenóico -EPA- e 38% de ácido docosohexaenóico -DHA-), tem o potencial capacidade de modificar o recrutamento de plaquetas adicionais para o trombo em crescimento, promovendo a síntese de tromboxano A3 (TxA3), um fraco ativador de plaquetas, em vez de tromboxano A2, um potente ativador de plaquetas. Agentes usados ​​para inibir a função plaquetária, como aspirina e clopidogrel, nem sempre são eficazes (13-16). Infelizmente, alguns pacientes não respondem a essas terapêuticas (17-24). Números realistas para a resistência do paciente a essas drogas são provavelmente 10-15% para AAS e 20-30% para clopidogrel. Quase todos os pacientes resistentes têm desfechos menos favoráveis ​​e desconhecem esse problema potencialmente fatal até que ocorra um evento adverso cardíaco grave. Lovaza® pode agregar benefícios terapêuticos adicionais a esses pacientes.(25,26) Além do paciente ocasional com queixas de eructação ou gosto de "peixe" na boca, Lovaza® tem um perfil de toxicidade benigna. Se for demonstrado que Lovaza® tem um efeito antiplaquetário clinicamente relevante, ele pode ser usado para substituir ou reduzir a dose de agentes antiplaquetários mais tóxicos.

O mecanismo bioquímico proposto para o efeito antiplaquetário dos ácidos graxos ômega n3 é baseado em modificações no metabolismo das prostaglandinas plaquetárias (27-31). As membranas celulares são compostas principalmente por fosfolipídios (PL). A espinha dorsal do PL é o glicerol. Os grupos hidroxila do glicerol na posição 1 e 2 ligam duas moléculas de ácidos graxos através da formação de ligações éster (31). A terceira hidroxila se liga ao chamado grupo cabeça, que pode ser colina, inositol, etanolamina ou serina. Pelo menos no caso das plaquetas, o ácido graxo na posição C-2 é frequentemente o ácido graxo araquidônico insaturado (um ácido graxo ômega n6). Quando Lovaza® é ingerido (um ácido graxo ômega n3), o ácido graxo insaturado na posição C2 pode ser DHA ou EPA. Várias diferenças importantes resultam dessa substituição, incluindo um efeito importante na função plaquetária. Como parte do processo de ativação plaquetária, a fosfolipase A2 prende o ácido graxo na posição C-2, seja ácido araquidônico ou DHA/EPA (31). No caso da plaqueta, o ácido graxo é então metabolizado através de uma enzima chamada COX-1 em um tromboxano (32-35). Quando o ácido graxo é o ácido araquidônico, é sintetizado o tromboxano A2 (TxA2). TxA2 é um ativador de plaquetas e vasoconstritor muito potente. No caso do DHA ou EPA, é sintetizado um TxA3 da série 3, um pobre ativador plaquetário e vasoconstritor (32-35). A produção de TxA3 é a base do potencial efeito antiplaquetário de Lovaza®.

O segundo efeito da inclusão de DHA em PL's é uma alteração recém-descoberta na estrutura da membrana celular. Está agora bem estabelecido que o DHA promove a formação de "jangada lipídica" nas membranas celulares (36-38). Essas jangadas, compostas principalmente de esfingomielina e colesterol, formam os locais onde algumas proteínas transmembrana podem ser inseridas na membrana. Essas proteínas transmembrana podem ser locais para canais iônicos ou receptores que definem importantes funções celulares e podem ser um meio para ativar as células. Assim, a capacidade do DHA de promover a formação de balsas pode ter um profundo efeito benéfico na função plaquetária.

Uma vez que é a alteração Lovaza® da membrana plaquetária que leva ao seu benefício clínico, serão realizados ensaios para determinar como a composição lipídica da membrana plaquetária muda após a ingestão de Lovaza®. O conceito desses experimentos é bastante simples. Um método padrão bem estabelecido de 1H NMR será usado para detectar alterações na composição lipídica da membrana plaquetária em função da dose de Lovaza® (39-41). A partir desses experimentos, poderemos provar que o DHA ou EPA de Lovaza® é realmente incorporado diretamente em uma membrana de plaquetas