Níveis de corte de dímero D ajustados à idade para descartar trombose venosa profunda: um estudo prospectivo de resultados (ADJUST-DVT)

A suspeita de trombose venosa profunda (TVP) é um problema clínico frequente e continua sendo um desafio diagnóstico. A abordagem diagnóstica da TVP depende de testes diagnósticos sequenciais, como a avaliação da probabilidade clínica, medição do dímero D no plasma e ultrassonografia de compressão (CUS).

A probabilidade clínica tem uma precisão preditiva razoável avaliada implicitamente ou por regras de predição clínica e é útil para identificar pacientes com baixa prevalência de TVP que geralmente podem ser totalmente investigados por testes não invasivos.

O teste do dímero D foi extensivamente avaliado na exclusão de TVP, principalmente em pacientes ambulatoriais. ELISA D-dímero e aglutinação de látex de segunda geração (testes imunoturbidimétricos) têm uma sensibilidade notavelmente alta e provaram ser testes de primeira linha seguros em associação com a probabilidade clínica de descartar TVP em estudos de resultados. A utilidade clínica do D-dímero é definida pela proporção de pacientes nos quais a TVP pode ser descartada por um resultado normal e é determinada pela especificidade. No entanto, os testes ELISA e de aglutinação em látex de segunda geração (testes imunoturbidimétricos) têm uma especificidade geral bastante limitada de cerca de 35% a 40%.3 Portanto, muitos investigadores tentaram aumentar os limiares do D-dímero em particular em pacientes idosos para aumentar a taxa de pacientes nos quais o diagnóstico poderia ser excluído por este teste fácil e barato. Vários estudos mostraram que os níveis de dímero D aumentam com a idade, o que resulta em uma diminuição da especificidade do teste do dímero D no limiar usual em idosos e, portanto, em um teste menos útil para excluir TVP e embolia pulmonar (EP). em pacientes mais velhos. Por exemplo, ELISA D-dímero é capaz de descartar PE em 60% dos pacientes com menos de 40 anos, mas em apenas 5% dos pacientes com mais de 80 anos. Neste estudo, aumentar o valor de corte para vários pontos entre 600 microg/L e 1000 microg/L aumentou a especificidade, mas isso custou a segurança com mais resultados de teste falsos negativos. Nessa análise, porém, não foi feita estratificação para probabilidade clínica e a amostra foi pequena.

Recentemente, os investigadores avaliaram retrospectivamente o valor de um corte progressivo ajustado à idade em uma ampla amostra de 1.712 pacientes com suspeita de EP. Este "novo" ponto de corte foi definido para a positividade do teste D-Dimer em cada paciente, multiplicando a idade do paciente por 10. Todos os pacientes com nível de dímero D abaixo de 500 microg/L e todos os pacientes acima de 50 anos cujos níveis de dímero D fossem inferiores à idade multiplicada por 10 foram considerados como tendo um teste de dímero D negativo. Usando o corte convencional, o teste VIDAS® D-Dimer foi negativo (abaixo de 500 microg/L) em 512/1.712 pacientes (29,9%) e nenhum teve EP durante a investigação inicial ou no período de acompanhamento de três meses.

Usando o ponto de corte ajustado à idade (o ponto de corte para a positividade do teste D-Dimer é igual à idade multiplicada por dez, em microg/L), a figura foi a seguinte. Os níveis de D-dímero estavam abaixo do corte ajustado em 615/1712 pacientes (35,9%, número necessário para testar 2,8). Isso representou um aumento estatisticamente significativo de 20,1% no número de pacientes em que o teste D-Dímero foi considerado negativo, p=0,0002. Desses 615 pacientes, 5 tiveram EP durante a avaliação inicial (0,8%, intervalo de confiança de 95 por cento 0,4 a 1,9%).

Em um estudo de validação de resultado prospectivo recentemente publicado do ponto de corte ajustado por idade em pacientes com suspeita clínica de EP.13 O estudo incluiu mais de 3.300 pacientes com suspeita de EP e mostrou que o risco tromboembólico de três meses em pacientes com probabilidade clínica não alta (ou improvável) e um nível de dímero D entre 500 microg/L e o ponto de corte ajustado para idade foi de 0,3 % (95% CI: 0,1 5 a 1,7%). Esses resultados estão de acordo com os encontrados em pacientes com nível de dímero D abaixo do corte usual de 500 µg/L: 0,1% (95% CI: 0,0% a 0,7%). Além disso, em pacientes acima de 75 anos, o ponto de corte ajustado para idade permitiu aumentar em cinco vezes o número de pacientes nos quais a EP poderia ser excluída sem exame de imagem.

Como a EP e a TVP são frequentemente consideradas como doenças semelhantes, os investigadores planejam um estudo prospectivo de resultado no qual esse corte progressivo ou "novo" (idade X 10 µg/L) será usado em pacientes com suspeita de TVP. Neste estudo multicêntrico, a probabilidade clínica será avaliada pelo escore de Wells (Tabela 1) e um teste ELISA D-dimer (teste Vidas D-dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, França) ou um teste imunoturbidimétrico será realizado o teste Innovance D-dimer (Siemens, Munique, Alemanha). Os pacientes com uma probabilidade clínica não alta ou "improvável" com o escore de Wells e um corte de dímero D "novo" normal serão considerados como não tendo TVP e serão acompanhados por três meses para avaliar possíveis recorrências de TEV. O desfecho principal será a taxa de eventos tromboembólicos durante um acompanhamento formal de 3 meses em pacientes não anticoagulados com base nessa estratégia. Os pacientes com uma medição do dímero D acima do limite ajustado para a idade serão investigados com USC conforme admitidos atualmente.