Скорректированные по возрасту пороговые уровни D-димера для исключения тромбоза глубоких вен: проспективное исследование результатов (ADJUST-DVT)

Подозрение на тромбоз глубоких вен (ТГВ) является частой клинической проблемой и остается диагностической проблемой. Диагностический подход к ТГВ основан на последовательных диагностических тестах, таких как оценка клинической вероятности, измерение D-димера в плазме и компрессионное ультразвуковое исследование (КУЗИ).

Клиническая вероятность имеет достаточную прогностическую точность, оцениваемую имплицитно или по правилам клинического прогнозирования, и полезна для выявления пациентов с низкой распространенностью ТГВ, которые обычно могут быть полностью обследованы с помощью неинвазивных тестов.

Тест на D-димер широко оценивался для исключения ТГВ, особенно у амбулаторных пациентов. ELISA D-димер и латекс-агглютинация второго поколения (иммунотурбидиметрические тесты) обладают удивительно высокой чувствительностью и оказались безопасными тестами первой линии в связи с клинической вероятностью исключения ТГВ в исследованиях исходов. Клиническая полезность D-димера определяется долей пациентов, у которых ТГВ может быть исключена по нормальному результату, и определяется специфичностью. Однако тесты ELISA и латекс-агглютинации второго поколения (иммунотурбидиметрические тесты) имеют довольно ограниченную общую специфичность, составляющую от 35% до 40%.3 Поэтому многие исследователи пытались увеличить пороги D-димера, в частности, у пожилых пациентов, чтобы увеличить количество пациентов, у которых диагноз можно было исключить с помощью этого простого и недорогого теста. Несколько исследований показали, что уровни D-димера увеличиваются с возрастом, что приводит к снижению специфичности теста на D-димер при обычном пороге у пожилых людей и, следовательно, к менее полезному тесту для исключения как ТГВ, так и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). у пожилых пациентов. Например, ИФА D-димера позволяет исключить ТЭЛА у 60% пациентов в возрасте до 40 лет и только у 5% пациентов старше 80 лет. В этом исследовании повышение порогового значения до различных точек между 600 мкг/л и 1000 мкг/л повысило специфичность, но это было достигнуто ценой безопасности с большим количеством ложноотрицательных результатов теста. Однако в этом анализе не проводилась стратификация клинической вероятности, и выборка была небольшой.

Недавно исследователи ретроспективно оценили значение прогрессивного порога с поправкой на возраст в широкой выборке из 1712 пациентов с подозрением на ТЭЛА. Этот «новый» предел был определен для положительного результата теста на D-димер у каждого пациента путем умножения возраста пациента на 10. Все пациенты с уровнем D-димера ниже 500 мкг/л и все пациенты старше 50 лет, у которых уровень D-димера был ниже их возраста, умноженного на 10, считались имеющими отрицательный тест на D-димер. Используя стандартное пороговое значение, тест VIDAS® на D-димер был отрицательным (ниже 500 мкг/л) у 512/1712 пациентов (29,9%), и ни у одного из них не было ТЭЛА во время первоначального обследования или в течение трехмесячного периода наблюдения.

Используя пороговое значение, скорректированное с учетом возраста (пороговое значение для положительного результата теста на D-димер равняется возрасту, умноженному на десять, в мкг/л), цифра была следующей. Уровни D-димера были ниже скорректированного порогового значения у 615/1712 пациентов (35,9%, число, необходимое для теста 2,8). Это представляло собой статистически значимое увеличение на 20,1% числа пациентов, у которых тест на D-димер считался отрицательным, p = 0,0002. Из этих 615 пациентов у 5 была ТЭЛА во время первоначального обследования (0,8%, 95-процентный доверительный интервал от 0,4 до 1,9%).

В недавно опубликованном проспективном валидационном исследовании порогового значения с поправкой на возраст у пациентов с клинически подозреваемой ТЭЛА.13 В исследование было включено более 3300 пациентов с подозрением на ТЭЛА, и было показано, что трехмесячный риск тромбоэмболии у пациентов с невысокой (или маловероятной) клинической вероятностью и уровнем D-димера между 500 мкг/л и скорректированным по возрасту пороговым значением составил 0,3. % (95% ДИ: от 0,15 до 1,7%). Эти результаты соответствовали результатам, полученным у пациентов с уровнем D-димера ниже обычного порогового значения 500 мкг/л: 0,1% (95% ДИ: от 0,0% до 0,7%). Более того, у пациентов старше 75 лет скорректированное по возрасту пороговое значение позволило в пять раз увеличить число пациентов, у которых ТЭЛА могла быть исключена без визуализирующего исследования.

Поскольку ТЭЛА и ТГВ часто рассматриваются как одно и то же заболевание, исследователи планируют проспективное исследование результатов, в котором это прогрессивное или «новое» отсечение (возраст X 10 мкг/л) будет использоваться у пациентов с подозрением на ТГВ. В этом многоцентровом исследовании клиническая вероятность будет оцениваться по шкале Уэллса (таблица 1) и тесту ELISA на D-димер (тест Vidas D-dimer Exclusion® (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Париж, Франция) или иммунотурбидиметрическому анализу. будет проведен тест Innovance D-dimer (Siemens, Мюнхен, Германия). Пациенты с невысокой или «маловероятной» клинической вероятностью с оценкой Уэллса и нормальным «новым» пороговым значением D-димера будут считаться без ТГВ и будут наблюдаться в течение трех месяцев для оценки возможных рецидивов ВТЭ. Основным исходом будет частота тромбоэмболических осложнений во время формального 3-месячного наблюдения за пациентами, не получавшими антикоагулянты на основе этой стратегии. Пациенты с измерением D-димера выше порогового значения, скорректированного по возрасту, будут обследованы с помощью CUS, как в настоящее время госпитализировано.