Altersangepasste D-Dimer-Grenzwerte zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose: eine prospektive Ergebnisstudie (ADJUST-DVT)

Der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) ist ein häufiges klinisches Problem und bleibt eine diagnostische Herausforderung. Der diagnostische Ansatz der TVT beruht auf sequenziellen diagnostischen Tests, wie z. B. der Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit, der Plasma-D-Dimer-Messung und der Kompressionssonographie (CUS).

Die klinische Wahrscheinlichkeit hat eine angemessene Vorhersagegenauigkeit, die entweder implizit oder durch klinische Vorhersageregeln bewertet wird, und ist nützlich, um Patienten mit einer niedrigen Prävalenz von TVT zu identifizieren, die normalerweise vollständig durch nicht-invasive Tests untersucht werden können.

Der D-Dimer-Test wurde ausgiebig zum Ausschluss einer TVT evaluiert, insbesondere bei ambulanten Patienten. ELISA D-Dimer und Latex-Agglutination der zweiten Generation (immuno-turbidimetrische Tests) haben eine bemerkenswert hohe Sensitivität und haben sich als sichere Erstlinientests in Verbindung mit der klinischen Wahrscheinlichkeit zum Ausschluss einer TVT in Ergebnisstudien erwiesen. Der klinische Nutzen von D-Dimer wird durch den Anteil der Patienten definiert, bei denen eine TVT durch ein normales Ergebnis ausgeschlossen werden kann, und wird durch die Spezifität bestimmt. ELISA- und Latex-Agglutinationstests der zweiten Generation (immunturbidimetrische Tests) haben jedoch eine ziemlich begrenzte Gesamtspezifität von etwa 35 % bis 40 %.3 Daher versuchten viele Forscher, die D-Dimer-Schwellenwerte insbesondere bei älteren Patienten zu erhöhen, um die Rate der Patienten zu erhöhen, bei denen die Diagnose durch diesen einfachen und kostengünstigen Test ausgeschlossen werden konnte. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die D-Dimer-Spiegel mit zunehmendem Alter ansteigen, was zu einer verringerten Spezifität des D-Dimer-Tests am üblichen Schwellenwert bei älteren Menschen und damit zu einem weniger nützlichen Test zum Ausschluss sowohl einer TVT als auch einer Lungenembolie (LE) führt. bei älteren Patienten. Beispielsweise kann ELISA D-Dimer bei 60 % der Patienten unter 40 Jahren eine PE ausschließen, aber nur bei 5 % der Patienten über 80 Jahren. In dieser Studie erhöhte die Erhöhung des Cutoff-Werts auf verschiedene Punkte zwischen 600 Mikrogramm/L und 1000 Mikrogramm/L die Spezifität, aber dies ging auf Kosten der Sicherheit mit mehr falsch-negativen Testergebnissen. In dieser Analyse wurde jedoch keine Stratifizierung hinsichtlich der klinischen Wahrscheinlichkeit vorgenommen, und die Stichprobe war klein.

Kürzlich bewerteten die Forscher retrospektiv den Wert eines progressiven, altersangepassten Cutoffs in einer breiten Stichprobe von 1712 Patienten mit Verdacht auf PE. Dieser „neue“ Grenzwert wurde für die Positivität des D-Dimer-Tests bei jedem Patienten definiert, indem das Alter des Patienten mit 10 multipliziert wurde. Alle Patienten mit einem D-Dimer-Spiegel unter 500 Mikrogramm/l und alle Patienten über 50 Jahre, deren D-Dimer-Spiegel unter ihrem Alter multipliziert mit 10 lagen, wurden als Patienten mit negativem D-Dimer-Test betrachtet. Unter Verwendung des konventionellen Grenzwerts war der VIDAS® D-Dimer-Test bei 512/1712 Patienten (29,9 %) negativ (unter 500 Mikrogramm/L), und keiner hatte während der anfänglichen Untersuchung oder der dreimonatigen Nachbeobachtungszeit eine PE.

Unter Verwendung des an das Alter angepassten Grenzwerts (Grenzwert für die Positivität des D-Dimer-Tests entspricht dem Alter multipliziert mit zehn, in Mikrogramm/l) war die Zahl wie folgt. Die D-Dimer-Spiegel lagen bei 615/1712 Patienten (35,9 %, zum Testen benötigte Anzahl 2,8) unter dem angepassten Grenzwert. Dies stellte einen statistisch signifikanten Anstieg von 20,1 % in der Anzahl der Patienten dar, bei denen der D-Dimer-Test als negativ betrachtet wurde, p = 0,0002. Von diesen 615 Patienten hatten 5 während der Erstuntersuchung eine Lungenembolie (0,8 %, 95-Prozent-Konfidenzintervall 0,4 bis 1,9 %).

In einer kürzlich veröffentlichten prospektiven Ergebnisvalidierungsstudie wurde der altersangepasste Grenzwert bei Patienten mit klinisch vermuteter PE.13 Die Studie umfasste mehr als 3300 Patienten mit Verdacht auf LE und zeigte, dass das Thromboembolierisiko nach drei Monaten bei Patienten mit einer nicht hohen (oder unwahrscheinlichen) klinischen Wahrscheinlichkeit und einem D-Dimer-Spiegel zwischen 500 Mikrogramm/l und dem altersangepassten Grenzwert 0,3 betrug % (95 % KI: 0,15 bis 1,7 %). Diese Ergebnisse stimmten mit denen überein, die bei Patienten mit einem D-Dimer-Spiegel unter dem üblichen Grenzwert von 500 Mikrogramm/l gefunden wurden: 0,1 % (95 % KI: 0,0 % bis 0,7 %). Darüber hinaus ermöglichte der altersangepasste Grenzwert bei Patienten über 75 Jahren, die Anzahl der Patienten, bei denen eine LE ohne bildgebende Verfahren ausgeschlossen werden konnte, zu verfünffachen.

Da PE und TVT oft als ähnliche Erkrankungen angesehen werden, planen die Forscher eine prospektive Ergebnisstudie, in der dieser progressive oder „neue“ Grenzwert (Alter X 10 µg/L) bei Patienten mit Verdacht auf TVT angewendet wird. In dieser multizentrischen Studie wird die klinische Wahrscheinlichkeit anhand des Wells-Scores (Tabelle 1) und eines ELISA-D-Dimer-Tests (Vidas D-Dimer Exclusion®-Test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paris, Frankreich) oder eines immunturbidimetrischen Tests bewertet Test Innovance D-Dimer (Siemens, München, Deutschland) durchgeführt werden. Patienten mit einer nicht hohen oder „unwahrscheinlichen“ klinischen Wahrscheinlichkeit mit dem Wells-Score und einem normalen „neuen“ D-Dimer-Grenzwert werden als Patienten ohne TVT betrachtet und drei Monate lang beobachtet, um mögliche VTE-Rezidive zu beurteilen. Das Hauptergebnis wird die Rate thromboembolischer Ereignisse während einer formalen 3-monatigen Nachbeobachtung bei Patienten sein, die nicht auf der Grundlage dieser Strategie antikoaguliert wurden. Patienten mit einem D-Dimer-Messwert über dem altersangepassten Grenzwert werden mit CUS wie derzeit zugelassen untersucht.