Věkově přizpůsobené mezní úrovně D-dimeru k vyloučení hluboké žilní trombózy: prospektivní studie výsledků (ADJUST-DVT)

Podezření na hlubokou žilní trombózu (DVT) je častým klinickým problémem a zůstává diagnostickým problémem. Diagnostický přístup DVT spoléhá na sekvenční diagnostické testy, jako je hodnocení klinické pravděpodobnosti, měření D-dimerů v plazmě a kompresní ultrasonografie (CUS).

Klinická pravděpodobnost má slušnou prediktivní přesnost buď vyhodnocenou implicitně nebo podle pravidel klinické predikce a je užitečná pro identifikaci pacientů s nízkou prevalencí DVT, kteří mohou být obvykle plně vyšetřeni neinvazivními testy.

Test D-dimerů byl rozsáhle hodnocen při vyloučení hluboké žilní trombózy, zejména u ambulantních pacientů. ELISA D-dimer a latexová aglutinace druhé generace (imunoturbidimetrické testy) mají pozoruhodně vysokou senzitivitu a byly prokázány jako bezpečné testy první linie ve spojení s klinickou pravděpodobností k vyloučení DVT ve výsledných studiích. Klinická užitečnost D-dimeru je definována podílem pacientů, u kterých může být DVT vyloučena normálním výsledkem, a je určena specificitou. Nicméně testy ELISA a latexové aglutinační testy druhé generace (imunoturbidimetrické testy) mají celkem omezenou celkovou specificitu kolem 35 % až 40 %.3 Proto se mnoho výzkumníků pokusilo zvýšit prahové hodnoty D-dimerů, zejména u starších pacientů, aby se zvýšil počet pacientů, u kterých by mohla být diagnóza tímto snadným a levným testem vyloučena. Několik studií ukázalo, že hladiny D-dimerů se zvyšují s věkem, což vede ke snížené specifitě testu D-dimeru na obvyklé hranici u starších osob, a tedy k méně užitečnému testu k vyloučení jak hluboké žilní trombózy, tak plicní embolie (PE). u starších pacientů. Například ELISA D-dimer je schopen vyloučit PE u 60 % pacientů mladších 40 let, ale pouze u 5 % pacientů starších 80 let. V této studii zvýšení hraniční hodnoty na různé body mezi 600 mikrog/l a 1000 mikrog/l zvýšilo specificitu, ale bylo to na úkor bezpečnosti s více falešně negativními výsledky testů. V této analýze však nebyla provedena žádná stratifikace pro klinickou pravděpodobnost a vzorek byl malý.

Nedávno vyšetřovatelé retrospektivně hodnotili hodnotu progresivního cutoff přizpůsobeného věku na širokém vzorku 1712 pacientů s podezřením na PE. Tato „nová“ hranice byla definována pro pozitivitu testu D-Dimer u každého pacienta vynásobením věku pacienta 10. Všichni pacienti s hladinou D-dimeru pod 500 mikrog/l a všichni pacienti nad 50 let, jejichž hladiny D-dimerů byly nižší než jejich věk vynásobený 10, byli považováni za pacienty s negativním testem D-dimeru. Při použití konvenční mezní hodnoty byl test VIDAS® D-Dimer negativní (pod 500 mikrog/l) u 512/1712 pacientů (29,9 %) a žádný neměl PE během počátečního vyšetření nebo období tříměsíčního sledování.

S použitím hraniční hodnoty upravené na věk (mezní hodnota pro pozitivitu testu D-Dimer se rovná věku vynásobenému deseti, v mikrog/l) bylo číslo následující. Hladiny D-dimeru byly pod upravenou hranicí u 615/1712 pacientů (35,9 %, počet potřebný k testování 2,8). To představovalo statisticky významný 20,1% nárůst počtu pacientů, u kterých byl D-dimer test považován za negativní, p=0,0002. Z těchto 615 pacientů mělo 5 PE během počátečního vyšetření (0,8 %, 95procentní interval spolehlivosti 0,4 až 1,9 %).

V nedávno publikované prospektivní výsledkové validační studii věkově upravené hranice u pacientů s klinicky suspektní PE.13 Studie zahrnovala více než 3300 pacientů s podezřením na PE a ukázala, že tříměsíční tromboembolické riziko u pacientů s nevysokou (nebo nepravděpodobnou) klinickou pravděpodobností a hladinou D-dimeru mezi 500 mikrog/l a věkově upravenou hranicí bylo 0,3 % (95% CI: 0,15 až 1,7 %). Tyto výsledky byly v souladu s výsledky zjištěnými u pacientů s hladinou D-dimeru pod obvyklou mezní hodnotou 500 mikrog/l: 0,1 % (95% CI: 0,0 % až 0,7 %). Navíc u pacientů starších 75 let umožnila věkově upravená hranice zvýšit pětinásobně počet pacientů, u kterých mohla být PE vyloučena bez zobrazovacího testu.

Vzhledem k tomu, že PE a DVT jsou často považovány za podobné onemocnění, plánují výzkumníci prospektivní výslednou studii, ve které bude tato progresivní nebo „nová“ hranice (věk X 10 µg/l) použita u pacientů s podezřením na DVT. V této multicentrické studii bude klinická pravděpodobnost hodnocena Wellsovým skóre (tabulka 1) a ELISA D-dimerovým testem (Vidas D-dimer Exclusion® test (Biomérieux, Marcy l'Etoile, Paříž, Francie) nebo imunoturbidimetrickým bude proveden test Innovance D-dimer (Siemens, Mnichov, Německo). Pacienti s nevysokou nebo „nepravděpodobnou“ klinickou pravděpodobností s Wellsovým skóre a normální „novou“ hranicí D-dimeru budou považováni za pacienty, kteří nemají hlubokou žilní trombózu, a budou sledováni po dobu tří měsíců, aby bylo možné posoudit možné recidivy VTE. Hlavním výstupem bude četnost tromboembolických příhod během formálního 3měsíčního sledování u pacientů, kteří na základě této strategie nedostávají antikoagulancia. Pacienti s naměřeným D-dimerem nad prahovou hodnotou přizpůsobenou věku budou vyšetřeni pomocí CUS, jak je v současné době přijato.