Profilaxia Antibiótica Convencional Versus Add-On Levofloxacina 5 Dias Antes da Nefrolitotomia Percutânea

A nefrolitotomia percutânea (PCNL) é um procedimento minimamente invasivo para remoção de cálculos de grande volume do trato urinário superior. Embora a PCNL seja eficaz e produza altas taxas livres de cálculos, as taxas de complicações variam de 18,30% a 83%, com sepse relatada em 0,3% a 7,6% dos casos, resultando na causa mais comum de mortalidade perioperatória em pacientes com PCNL.

A urossepse após PNL é uma complicação importante e potencialmente catastrófica. A incidência geral de febre (25%), bacteremia (23%), endotoxemia (34%) e choque septicêmico ocorre em 0,3%-2,5% dos pacientes. A urossepsia e o choque resultam do intravasamento de bactérias ou endotoxinas na corrente sanguínea, que por sua vez aumenta com cirurgia prolongada, grau de hidronefrose, carga bacteriana na pelve renal e presença de cálculos infectados.

Charton et al., concluíram que sem profilaxia antibiótica 35% dos pacientes sofreram infecção do trato urinário pós-PCNL, embora a urina pré-operatória não apresentasse crescimento. Em uma avaliação prospectiva, mas não randomizada, de pacientes com PCNL recebendo ciprofloxacina oral, ciprofloxacina intravenosa ou nenhum tratamento antimicrobiano, encontrou infecção pós-operatória do trato urinário em 17%, 0% e 40% dos pacientes, respectivamente. Mariappan et al., afirmaram que a cultura de urina de jato médio (MSU) não representa infecção do trato superior em pacientes com cálculos obstrutivos. Além disso, culturas de cálculo e urina pélvica são melhores preditores de infecção do trato superior e urossepse nesses casos.

A profilaxia antibiótica tem sido recomendada (nível de evidência: IIb, III) para pacientes submetidos a PCNL para evitar essas complicações infecciosas, conforme descrito em uma declaração de política de melhores práticas da American Urological Association (AUA). Eles também recomendam profilaxia antibiótica antes da litotripsia por ondas de choque e ureteroscopia com alto nível (nível de evidência: Ia e Ib, respectivamente) devido à presença de meta-análise e grande estudo randomizado controlado.

O momento ideal, a dosagem e a duração de um regime antibiótico profilático para procedimentos PCNL também tem sido um ponto de discussão. A declaração de política de melhores práticas da AUA atualmente recomenda que uma dose única no dia do procedimento seja suficiente. As diretrizes da EAU são menos definitivas ao concluir que um curso curto é adequado, mas que "o período de tempo deve ser determinado". Mariappan e colegas em um estudo prospectivo não randomizado descobriram que 52 pacientes que tinham sistemas coletores dilatados, carga de cálculos maior que 2 cm e nenhum fator de confusão que predispunha a ITUs que receberam um curso de 1 semana de ciprofloxacina antes da PCNL tiveram uma redução de 3 vezes menor risco de ITU pós-operatória e SIRS do que 46 pacientes que receberam antibióticos perioperatórios padrão no dia da cirurgia.

Bag e colegas randomizaram prospectivamente 101 pacientes com cálculos renais de mais de 2,5 cm e/ou hidronefrose com culturas de urina pré-operatórias estéreis para um curso de 7 dias de nitrofurantoína versus nenhum antibiótico antes da PCNL e encontraram uma taxa menor estatisticamente significativa de SIRS pós-operatória (19% vs 49%), endotoxemia (18% vs 42%), resultado positivo na urocultura renal (0% vs 10%) e resultado positivo na cultura de cálculos (8% vs 30%) no braço que recebeu nitrofurantoína.

Embora essas duas pequenas séries sustentem uma semana de antibióticos pré-operatórios antes da PCNL, estudos prospectivos e randomizados maiores são necessários para melhor elucidar os riscos e benefícios dos antibióticos empíricos