Profilaxis antibiótica convencional versus complemento 5 días de levofloxacino antes de la nefrolitotomía percutánea

La nefrolitotomía percutánea (NLPC) es un procedimiento mínimamente invasivo para la extracción de cálculos de gran volumen en las vías urinarias superiores. Aunque la NLPC es eficaz y produce altas tasas de ausencia de cálculos, las tasas de complicaciones oscilan entre el 18,30 % y el 83 % y se ha notificado sepsis en el 0,3 % al 7,6 % de los casos, lo que resulta en la causa más común de mortalidad perioperatoria en pacientes con NLPC.

La urosepsis después de la NLP es una complicación importante y potencialmente catastrófica. La incidencia global de fiebre (25%), bacteriemia (23%), endotoxemia (34%) y shock septicémico se presenta en el 0,3%-2,5% de los pacientes. La urosepsis y el shock resultan de la intravasación de bacterias o endotoxinas en el torrente sanguíneo, que a su vez aumenta con la cirugía prolongada, el grado de hidronefrosis, la carga bacteriana en la pelvis renal y la presencia de cálculos infectados.

Charton et al., concluyeron que sin profilaxis antibiótica el 35% de los pacientes sufrieron infección del tracto urinario post-NLPC, aunque la orina preoperatoria no mostró crecimiento. En una evaluación prospectiva pero no aleatorizada de pacientes con NLPC que recibieron ciprofloxacina oral, ciprofloxacina intravenosa o ningún tratamiento antimicrobiano, se encontró que la infección del tracto urinario posoperatorio ocurrió en el 17 %, 0 % y 40 % de los pacientes, respectivamente. Mariappan et al., afirmaron que el cultivo de orina del chorro medio (UMS) no representa una infección del tracto superior en pacientes con cálculos obstructivos. Además, los cultivos de orina de cálculos y pélvicos son mejores predictores de infección del tracto superior y urosepsis en tales casos.

Se ha recomendado la profilaxis con antibióticos (Nivel de evidencia: IIb, III) para pacientes sometidos a NLPC para evitar estas complicaciones infecciosas, como se perfila en una Declaración de políticas de mejores prácticas de la American Urological Association (AUA). También recomiendan la profilaxis antibiótica antes de la litotricia por ondas de choque y la ureteroscopia con alto nivel (Nivel de evidencia: Ia y Ib, respectivamente) debido a la presencia de un metanálisis y un gran ensayo controlado aleatorio.

El momento, la dosificación y la duración óptimos de un régimen antibiótico profiláctico para los procedimientos de NLPC también han sido un punto de discusión. La declaración de política de mejores prácticas de la AUA actualmente recomienda que una dosis única el día del procedimiento es suficiente. Las pautas de la EAU son menos definitivas al concluir que un curso corto es adecuado pero que "la duración del tiempo debe determinarse". Mariappan y colaboradores en un ensayo prospectivo no aleatorizado encontraron que 52 pacientes que tenían sistemas colectores dilatados, carga de cálculos mayor de 2 cm y sin factores de confusión que predispusieran a infecciones urinarias que recibieron un ciclo de ciprofloxacina de 1 semana antes de la NLPC tuvieron una reducción de 3 veces menor riesgo de UTI posoperatoria y SIRS que 46 pacientes que recibieron antibióticos perioperatorios estándar el día de la cirugía.

Bag y colegas aleatorizaron prospectivamente a 101 pacientes con cálculos renales de más de 2,5 cm y/o hidronefrosis con cultivos de orina preoperatorios estériles a un ciclo de 7 días de nitrofurantoína versus ningún antibiótico antes de la NLPC y encontraron una tasa más baja estadísticamente significativa de SRIS posoperatorio (19 % 49 %), endotoxemia (18 % frente a 42 %), resultado positivo en urocultivo renal (0 % frente a 10 %) y resultado positivo en cultivo de cálculos (8 % frente a 30 %) en el brazo que recibió nitrofurantoína.

Aunque estas dos pequeñas series respaldan una semana de antibióticos preoperatorios antes de la NLPC, se necesitan estudios prospectivos y aleatorizados más grandes para dilucidar mejor los riesgos y beneficios de los antibióticos empíricos.