Conventionele antibiotische profylaxe versus add-on 5 dagen levofloxacine vóór percutane nefrolithotomie

Percutane nefrolithotomie (PCNL) is een minimaal invasieve procedure voor het verwijderen van grote stenen in de bovenste urinewegen. Hoewel PCNL effectief is en hoge steenvrije percentages oplevert, variëren de complicaties van 18,30% tot 83%, waarbij sepsis is gemeld in 0,3% tot 7,6% van de gevallen, resulterend in de meest voorkomende oorzaak van peri-operatieve mortaliteit bij PCNL-patiënten.

Urosepsis na PNL is een belangrijke en mogelijk catastrofale complicatie. De totale incidentie van koorts (25%), bacteriëmie (23%), endotoxemie (34%) en septicemische shock komt voor bij 0,3% -2,5% van de patiënten. Urosepsis en shock zijn het gevolg van de intravasatie van bacteriën of endotoxinen in de bloedbaan, die op hun beurt toenemen bij langdurige chirurgie, mate van hydronefrose, bacteriële belasting in het nierbekken en de aanwezigheid van geïnfecteerde stenen.

Charton et al. concludeerden dat zonder antibiotische profylaxe 35% van de patiënten post-PCNL een urineweginfectie opliep, hoewel preoperatieve urine geen groei vertoonde. In een prospectieve maar niet-gerandomiseerde beoordeling van PCNL-patiënten die oraal ciprofloxacine, intraveneus ciprofloxacine of geen antimicrobiële behandeling kregen, bleek postoperatieve urineweginfectie op te treden bij respectievelijk 17%, 0% en 40% van de patiënten. Mariappan et al. stelden dat midstream urine (MSU)-kweek geen infectie van het bovenste deel van de urinewegen vertegenwoordigt bij patiënten met obstructieve stenen. Ook zijn steen- en bekkenurineculturen in dergelijke gevallen betere voorspellers van infectie van de bovenste luchtwegen en urosepsis.

Antibioticaprofylaxe is aanbevolen (Bewijsniveau: IIb, III) voor patiënten die PCNL ondergaan om deze infectieuze complicaties te voorkomen, zoals geprofileerd in een Best Practice Policy Statement van de American Urological Association (AUA). Ze bevelen ook antibiotische profylaxe aan vóór schokgolflithotripsie en ureteroscopie met een hoog niveau (niveau van bewijs: respectievelijk Ia en Ib) vanwege de aanwezigheid van meta-analyse en grote gerandomiseerde gecontroleerde trial.

De optimale timing, dosering en duur van een profylactisch antibioticumregime voor PCNL-procedures is ook een punt van discussie geweest. De AUA best practice policy statement beveelt momenteel aan dat een eenmalige dosis op de dag van de procedure voldoende is. De EAU-richtlijnen zijn minder definitief in de conclusie dat een korte cursus voldoende is, maar dat de "tijdsduur moet worden bepaald". Mariappan en collega's ontdekten in een prospectief niet-gerandomiseerd onderzoek dat 52 patiënten met gedilateerde verzamelsystemen, steenbelasting van meer dan 2 cm en geen verstorende factoren die predisponeren voor urineweginfecties die een 1-weekse kuur met ciprofloxacine kregen voordat PCNL een 3-voudige lager risico op postoperatieve UTI en SIRS dan 46 patiënten die standaard perioperatieve antibiotica kregen op de dag van de operatie.

Bag en collega's randomiseerden prospectief 101 patiënten met nierstenen van meer dan 2,5 cm en/of hydronefrose met steriele preoperatieve urinekweken naar een 7-daagse kuur met nitrofurantoïne versus geen antibiotica vóór PCNL en vonden een statistisch significant lager percentage postoperatieve SIRS (19% vs 49%), endotoxemie (18% vs 42%), positief resultaat op nier-urinekweek (0% vs 10%) en positief resultaat op steenkweek (8% vs 30%) in de arm die nitrofurantoïne kreeg.

Hoewel deze twee kleine series een week preoperatieve antibiotica vóór PCNL ondersteunen, zijn grotere, prospectieve, gerandomiseerde studies nodig om de risico's en voordelen van empirische antibiotica beter te verduidelijken.