Konwencjonalna profilaktyka antybiotykowa a dodatek na 5 dni Lewofloksacyna przed przezskórną nefrolitotomią

Przezskórna nefrolitotomia (PCNL) jest minimalnie inwazyjną procedurą usuwania kamieni z górnych dróg moczowych o dużej objętości. Chociaż PCNL jest skuteczny i daje wysoki odsetek wolnych od kamieni, odsetek powikłań waha się od 18,30% do 83%, a posocznica została zgłoszona w 0,3% do 7,6% przypadków, co stanowi najczęstszą przyczynę śmiertelności okołooperacyjnej u pacjentów z PCNL.

Urosepsa po PNL jest ważnym i potencjalnie katastrofalnym powikłaniem. Ogólna częstość występowania gorączki (25%), bakteriemii (23%), endotoksemii (34%) i wstrząsu septycznego występuje u 0,3%-2,5% pacjentów. Urosepsa i wstrząs są wynikiem przedostania się bakterii lub endotoksyn do krwioobiegu, co z kolei zwiększa się wraz z przedłużającą się operacją, stopniem wodonercza, obciążeniem bakteryjnym miedniczek nerkowych i obecnością zakażonych kamieni.

Charton i wsp. stwierdzili, że bez profilaktyki antybiotykowej u 35% pacjentów wystąpiło zakażenie dróg moczowych po PCNL, chociaż mocz przed operacją nie wykazywał wzrostu. W prospektywnej, ale nierandomizowanej ocenie pacjentów z PCNL otrzymujących cyprofloksacynę doustnie, dożylnie lub bez leczenia przeciwbakteryjnego stwierdzono, że pooperacyjne zakażenie dróg moczowych występuje odpowiednio u 17%, 0% i 40% pacjentów. Mariappan i wsp. stwierdzili, że posiew moczu ze środkowego strumienia (MSU) nie świadczy o zakażeniu górnych dróg moczowych u pacjentów z niedrożnymi kamieniami. Również posiew kamienny i posiew moczu z miednicy są lepszymi predyktorami zakażenia górnych dróg oddechowych i urosepsy w takich przypadkach.

Zaleca się profilaktykę antybiotykową (poziom wiarygodności: IIb, III) u pacjentów poddanych PCNL w celu zapobieżenia powikłaniom infekcyjnym, zgodnie z profilem w Deklaracji zasad najlepszych praktyk Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA). Zalecają również profilaktykę antybiotykową przed litotrypsją falą uderzeniową i ureteroskopią z wysokim poziomem (poziom wiarygodności odpowiednio Ia i Ib) ze względu na obecność metaanalizy i dużego badania z randomizacją.

Dyskusje dotyczyły również optymalnego czasu, dawkowania i czasu trwania profilaktycznego schematu antybiotykoterapii w przypadku zabiegów PCNL. Oświadczenie dotyczące najlepszych praktyk AUA obecnie zaleca, aby jednorazowa dawka w dniu zabiegu była wystarczająca. Wytyczne EAU są mniej definitywne, stwierdzając, że krótki kurs jest odpowiedni, ale „długość czasu jest do ustalenia”. Mariappan i współpracownicy w prospektywnym, nierandomizowanym badaniu stwierdzili, że u 52 pacjentów z rozszerzonymi układami zbierania, obciążeniem kamieniami większymi niż 2 cm i bez czynników zakłócających predysponujących do ZUM, którzy otrzymywali cyprofloksacynę przez 1 tydzień przed PCNL, wystąpiło 3-krotne mniejsze ryzyko pooperacyjnego ZUM i SIRS niż 46 pacjentów, którzy otrzymywali standardowe antybiotyki okołooperacyjne w dniu operacji.

Bag i współpracownicy prospektywnie zrandomizowali 101 pacjentów z kamieniami nerkowymi większymi niż 2,5 cm i/lub wodonerczem, u których wykonano sterylne przedoperacyjne posiewy moczu, do grupy leczonej nitrofurantoiną przez 7 dni w porównaniu z grupą bez antybiotyków przed PCNL i stwierdzili statystycznie istotny niższy odsetek pooperacyjnych SIRS (19% vs 49%), endotoksemię (18% vs 42%), dodatni wynik posiewu moczu z nerki (0% vs 10%) i dodatni wynik posiewu kamiennego (8% vs 30%) w ramieniu otrzymującym nitrofurantoinę.

Chociaż te dwie krótkie serie potwierdzają tydzień przedoperacyjnej antybiotykoterapii przed PCNL, potrzebne są większe, prospektywne, randomizowane badania, aby lepiej wyjaśnić ryzyko i korzyści empirycznej antybiotykoterapii