A influência da noradrenalina na coagulação e fibrinólise na lesão cerebral isolada grave

DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS A pesquisa será realizada no Departamento de Anestésicos e Cuidados Intensivos Cirúrgicos/Unidade de Cuidados Intensivos (UTI) no University Medical Center Ljubljana e começará assim que for aprovado pelo Comitê Nacional de Ética Médica da Eslovênia. Os pacientes serão incluídos na pesquisa após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por seus familiares ou responsáveis ​​legais.

Pacientes e evolução do estudo O estudo de pesquisa se concentrará em 60 pacientes consecutivos com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave internados na UTI da unidade de emergência, que serão tratados de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support, serão submetidos a uma tomografia computadorizada ( CT) da cabeça, e terá sido implantado um eletrodo para monitorar a pressão intracraniana (PIC). Pacientes do sexo feminino e masculino, com idade entre 18 e 80 anos, com escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 e escala de lesão abreviada na cabeça (AIS) ≥ 3 devem ser incluídos no estudo. Pacientes com qualquer tipo de lesão extracraniana, pacientes recebendo anticoagulação ou terapia antiagregante, pacientes com doença neurológica, hematológica, maligna ou hepática conhecida, pacientes com infecção e após parada cardíaca, após craniotomia, pacientes que receberam transfusão de eritrócitos concentrados (> 1 bolsa) e/ou plasma fresco congelado, plasma de trombócitos, pacientes com temperatura corporal < 35°C e mulheres grávidas serão excluídos do estudo, assim como aqueles casos em que será impossível realizar testes direcionados no prazo esperado.

Na UTI, os pacientes receberão tratamento de acordo com as diretrizes para tratamento de traumatismo cranioencefálico grave. Todos os pacientes serão sedados com midazolam, receberão analgesia com fentanil e, quando necessário pelo nível de PIC, também receberão infusão de propofol a 2%. Todos serão ventilados mecanicamente. Um cateter venoso central não heparinizado e um cateter arterial serão inseridos rotineiramente em todos os casos. Amostras de sangue para o estudo serão retiradas da veia jugular interna com punção única.

A pressão arterial sistêmica, frequência cardíaca, temperatura central do corpo, saturação de oxigênio no sangue periférico (SpO2), ICP, pressão de perfusão cerebral (CPP) e índice bispectral (BIS) da profundidade da anestesia serão monitorados em todos os momentos. A resposta pupilar e a profundidade da sedação usando a Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) serão realizadas uma vez por hora. A hidratação será estimada com a variação do volume sistólico (SVV) uma ou duas vezes por dia. Os pacientes cuja PPC não atingirá o valor desejado (70 mmHg) receberão infusão intravenosa sistêmica de solução de NA (0,16 mg/ml) na dosagem necessária para atingir a PPC alvo. Outra tomografia computadorizada será realizada 12 a 24 horas após a lesão e após deterioração súbita do estado de saúde, se necessário.

Amostras de sangue serão coletadas diariamente do cateter arterial para determinar os valores de eletrólitos, glicose, número de leucócitos e hemograma, número de trombócitos, todos os quais são rotineiramente realizados diariamente.

Nos períodos de 1-3, 6, 12 e 24 horas após a lesão, um membro da equipe de pesquisa coletará uma amostra de sangue do paciente com TCE grave por meio de um cateter arterial para determinar: o nível de NA endógeno ou de NA total, endógena e exógena, se o paciente tiver recebido infusão contínua de NA, o número de trombócitos, tempo de protrombina/razão normalizada internacional (PT/INR), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT), fibrinogênio, antitrombina (AT), Dímero D, resultados do teste de tromboelastometria rotacional (ROTEM), função plaquetária com agregometria (Multiplate), nível de lactato, equilíbrio do pH, análise de gases (PaO2, PaCO2), HCO3, déficit de base e saturação arterial de oxigênio (SaO2). A punção venosa deve ser realizada em pacientes com TCE grave nos períodos de 1-3, 6, 12 e 24 horas após a lesão por um membro da equipe de pesquisa para coletar uma amostra de sangue da veia jugular para determinar: o nível de endógeno NA ou de NA total, endógena e exógena, se o paciente tiver recebido infusão contínua de NA, número de trombócitos, PT/INR, aPTT, fibrinogênio, fator tissular (TF), AT, complexo trombina-antitrombina (TAT); D-dímero, antígeno ativador do plasminogênio tecidual (t-PAAg), antígeno inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1Ag), atividade do inibidor-1 do ativador do plasminogênio (PAI-1Act), complexo plasmina-antiplasmina (PAP), atividade do plasminogênio; antígeno da proteína C (PCAg), sindecan-1 (SDC-1), resultados do teste de tromboelastometria rotacional (ROTEM), função plaquetária com agregometria (Multiplate). Em pacientes que precisarão de uma infusão de NA dentro de 1-3 horas após os testes de hemostasia já terem sido feitos, o nível de NA será determinado novamente 30 minutos após o conjunto de infusão, e todos os testes de hemostasia mencionados da veia jugular interna e do cateter arterial serão ser recontrolado. A TC será repetida 12 e 24 horas após a lesão e se necessário em caso de agravamento súbito do quadro clínico.

Os pacientes com TCE grave serão divididos em dois grupos. Grupo A para pacientes que precisarão de infusão de solução de NA para atingir o PPC desejado e Grupo B para pacientes que não receberão infusão de NA. O grupo A será ainda dividido em três subgrupos: A1 para pacientes que receberão NA na dose de 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 para pacientes que receberão uma dose de 0,13-0,2 μg/kg/min, e A3 para pacientes que receberão uma dose de NA > 0,2 μg/kg/min. Valores absolutos de variáveis ​​laboratoriais individuais em diferentes intervalos de tempo (1-3, 6, 12, 24 horas após a lesão) serão comparados entre os Grupos A e B, entre os subgrupos A1 e B, A2 e B e A3 e B; e entre os subgrupos A1, A2 e A3.