L'influenza della noradrenalina sulla coagulazione e sulla fibrinolisi nelle lesioni cerebrali isolate gravi

DISEGNO E METODI DELLO STUDIO La ricerca sarà condotta presso il Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva Chirurgica/Unità di Terapia Intensiva (ICU) presso il Centro medico universitario di Lubiana e inizierà una volta approvata dal Comitato nazionale sloveno di etica medica. I pazienti saranno inclusi nella ricerca una volta che il modulo di consenso informato sarà firmato dai loro parenti o dal loro tutore legale.

Pazienti e corso dello studio Lo studio di ricerca si concentrerà su 60 pazienti consecutivi con grave trauma cranico (TBI) ricoverati presso l'ICU dell'unità di emergenza, che saranno trattati secondo le linee guida dell'Advanced Trauma Life Support, saranno sottoposti a una tomografia computerizzata ( TAC) della testa e sarà stato impiantato con un elettrodo per il monitoraggio della pressione intracranica (ICP). Devono essere inclusi nello studio sia pazienti di sesso femminile che di sesso maschile, di età compresa tra 18 e 80 anni, con Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 e Head Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3. Pazienti con qualsiasi tipo di lesione extracranica, pazienti in terapia anticoagulante o antiaggregante, pazienti con una nota malattia neurologica, ematologica, maligna o epatica, pazienti con un'infezione e dopo un arresto cardiaco, dopo craniotomia, pazienti che hanno ricevuto trasfusioni di eritrociti concentrati (> 1 sacca) e/o plasma fresco congelato, plasma piastrinico, pazienti con temperatura corporea < 35°C e donne in gravidanza saranno tutti esclusi dallo studio, così come quei casi in cui sarà impossibile eseguire test mirati nel lasso di tempo previsto.

In terapia intensiva, i pazienti riceveranno un trattamento secondo le linee guida per il trattamento delle lesioni cerebrali traumatiche gravi. Tutti i pazienti saranno sedati con midazolam, riceveranno analgesia con fentanil e, quando richiesto considerando il livello di ICP, riceveranno anche un'infusione di propofol al 2%. Saranno tutti ventilati meccanicamente. In tutti i casi verranno inseriti di routine un catetere venoso centrale non eparinizzato e un catetere arterioso. I campioni di sangue per lo studio saranno prelevati dalla vena giugulare interna con una singola puntura.

La pressione arteriosa sistemica, la frequenza cardiaca, la temperatura corporea centrale, la saturazione di ossigeno nel sangue periferico (SpO2), l'ICP, la pressione di perfusione cerebrale (CPP) e l'indice bispettrale (BIS) della profondità dell'anestesia saranno monitorati in ogni momento. La risposta pupillare e la profondità della sedazione utilizzando la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) saranno eseguite una volta all'ora. L'idratazione sarà stimata con la variazione del volume sistolico (SVV) una o due volte al giorno. I pazienti la cui CPP non raggiungerà il valore desiderato (70 mmHg) riceveranno un'infusione endovenosa sistemica di soluzione di NA (0,16 mg/ml) nel dosaggio richiesto per raggiungere la CPP target. Un'altra scansione TC verrà eseguita da 12 a 24 ore dopo l'infortunio e dopo un improvviso deterioramento delle condizioni di salute, se necessario.

Quotidianamente verranno prelevati campioni di sangue dal catetere arterioso per determinare i valori di elettroliti, glucosio, numero di leucociti ed emogramma, numero di piastrine, tutti eseguiti quotidianamente.

Nei periodi di 1-3, 6, 12 e 24 ore dopo la lesione, un membro del personale di ricerca preleverà un campione di sangue dal paziente con un trauma cranico grave attraverso un catetere arterioso al fine di determinare: il livello di NA endogeno o di NA totale, endogeno ed esogeno, se il paziente avrà ricevuto infusione continua di NA, il numero di piastrine, il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (PT/INR), il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), il fibrinogeno, l'antitrombina (AT), D-dimero, risultati del test di tromboelastometria rotazionale (ROTEM), funzione piastrinica con aggregometria (Multiplate), livello di lattato, bilancio del pH, analisi dei gas (PaO2, PaCO2), HCO3, deficit di basi e saturazione di ossigeno nel sangue arterioso (SaO2). La venipuntura deve essere eseguita su pazienti con trauma cranico grave nei periodi di 1-3, 6, 12 e 24 ore dopo la lesione da un membro del personale di ricerca per prelevare un campione di sangue dalla vena giugulare al fine di determinare: il livello di NA o di NA totale, endogeno ed esogeno, se il paziente avrà ricevuto infusione continua di NA, numero di piastrine, PT/INR, aPTT, fibrinogeno, fattore tissutale (TF), AT, complesso trombina-antitrombina (TAT); D-dimero, antigene attivatore del plasminogeno tissutale (t-PAAg), antigene dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 (PAI-1Ag), attività dell'inibitore dell'attivatore del plasminogeno-1 (PAI-1Act), complesso plasmina-antiplasmina (PAP), attività del plasminogeno; risultati dei test antigene proteina C (PCAg), syndecan-1 (SDC-1), tromboelastometria rotazionale (ROTEM), funzione piastrinica con aggregometria (Multiplate). Nei pazienti che richiederanno un'infusione di NA entro 1-3 ore dopo che i test di emostasi sono già stati effettuati, il livello di NA sarà determinato nuovamente 30 minuti dopo il set di infusione e tutti i test di emostasi menzionati dalla vena giugulare interna e dal catetere arterioso saranno essere ricontrollato. La TC verrà ripetuta 12 e 24 ore dopo la lesione e se necessario in caso di improvviso peggioramento delle condizioni cliniche.

I pazienti con trauma cranico grave saranno divisi in due gruppi. Gruppo A per i pazienti che avranno bisogno di un'infusione di soluzione di NA per soddisfare la CPP desiderata e Gruppo B per i pazienti che non riceveranno l'infusione di NA. Il gruppo A sarà ulteriormente suddiviso in tre sottogruppi: A1 per i pazienti che riceveranno NA nella dose di 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 per i pazienti che riceveranno una dose di 0,13-0,2 μg/kg/min e A3 per i pazienti che riceveranno una dose di NA > 0,2 μg/kg/min. I valori assoluti delle singole variabili di laboratorio in diversi intervalli di tempo (1-3, 6, 12, 24 ore dopo l'infortunio) saranno confrontati tra i gruppi A e B, tra i sottogruppi A1 e B, A2 e B, e A3 e B; e tra i sottogruppi A1, A2 e A3.