La influencia de la noradrenalina en la coagulación y fibrinólisis en lesiones cerebrales aisladas graves

DISEÑO Y MÉTODOS DEL ESTUDIO La investigación se llevará a cabo en el Departamento de Anestésicos y Quirúrgicos de Cuidados Intensivos/Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Centro Médico Universitario de Ljubljana y comenzará una vez que sea aprobada por el Comité Nacional de Ética Médica de Eslovenia. Los pacientes serán incluidos en la investigación una vez que sus familiares o su tutor legal firmen el formulario de consentimiento informado.

Los pacientes y el curso del estudio El estudio de investigación se centrará en 60 pacientes consecutivos con lesión cerebral traumática (TBI) severa hospitalizados en la UCI de la unidad de emergencia, quienes serán tratados de acuerdo con las pautas de Advanced Trauma Life Support, se les realizará una tomografía computarizada ( CT) de la cabeza, y se le habrá implantado un electrodo para monitorear la presión intracraneal (PIC). Se incluirán en el estudio tanto pacientes femeninos como masculinos, de 18 a 80 años de edad, con escala de coma de Glasgow (GCS) ≤ 8 y escala abreviada de lesiones en la cabeza (AIS) ≥ 3. Pacientes con cualquier tipo de lesión extracraneal, pacientes que reciben terapia de anticoagulación o antiagregación, pacientes con enfermedad neurológica, hematológica, maligna o hepática conocida, pacientes con una infección y después de un paro cardíaco, después de una craneotomía, pacientes que han recibido transfusión de eritrocitos concentrados (> 1 bolsa) y/o plasma fresco congelado, plasma de trombocitos, pacientes con temperatura corporal < 35°C y mujeres embarazadas serán excluidos del estudio, así como aquellos casos en los que será imposible realizar pruebas dirigidas en el plazo previsto.

En la UCI, los pacientes recibirán tratamiento de acuerdo con las pautas para el tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas graves. Todos los pacientes serán sedados con midazolam, recibirán analgesia con fentanilo, y cuando sea necesario considerando el nivel de PIC, también recibirán una infusión de propofol al 2%. Todos serán ventilados mecánicamente. En todos los casos se insertará de forma rutinaria un catéter venoso central no heparinizado y un catéter arterial. Las muestras de sangre para el estudio se tomarán de la vena yugular interna con una punción singular.

En todo momento se controlará la presión arterial sistémica, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal central, la saturación de oxígeno en sangre periférica (SpO2), la PIC, la presión de perfusión cerebral (PPC) y el índice biespectral (BIS) de la profundidad de la anestesia. La respuesta pupilar y la profundidad de la sedación utilizando la escala de sedación y agitación de Richmond (RASS) se realizarán una vez por hora. La hidratación se estimará con la variación del volumen sistólico (SVV) una o dos veces al día. Los pacientes cuya PPC no alcanzará el valor deseado (70 mmHg) recibirán una infusión intravenosa sistémica de solución de NA (0,16 mg/ml) en la dosis necesaria para alcanzar la PPC objetivo. Se realizará otra tomografía computarizada de 12 a 24 horas después de la lesión y después de un deterioro repentino del estado de salud, si es necesario.

Diariamente se tomarán muestras de sangre del catéter de la arteria para determinar los valores de electrolitos, glucosa, número de leucocitos y hemograma, número de trombocitos, todos los cuales se realizan de forma rutinaria a diario.

En los periodos de 1-3, 6, 12 y 24 horas después de la lesión, un miembro del personal de investigación tomará una muestra de sangre del paciente con TCE grave a través de un catéter arterial para determinar: el nivel de AN endógena o de NA total, endógena y exógena, si el paciente habrá recibido infusión continua de NA, el número de trombocitos, tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (PT/INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), fibrinógeno, antitrombina (AT), Dímero D, resultados de pruebas de tromboelastometría rotacional (ROTEM), función plaquetaria con agregometría (Multiplaca), nivel de lactato, balance de pH, análisis de gases (PaO2, PaCO2), HCO3, déficit de bases y saturación de oxígeno en sangre arterial (SaO2). La punción venosa se realizará en pacientes con TCE grave en los períodos de 1-3, 6, 12 y 24 horas después de la lesión por un miembro del personal de investigación para recolectar una muestra de sangre de la vena yugular para determinar: el nivel de endógeno NA o de NA total, endógena y exógena, si el paciente habrá recibido infusión continua de NA, número de trombocitos, PT/INR, aPTT, fibrinógeno, factor tisular (FT), AT, complejo trombina-antitrombina (TAT); dímero D, antígeno activador tisular del plasminógeno (t-PAAg), antígeno inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1Ag), actividad inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1Act), complejo plasmina-antiplasmina (PAP), actividad del plasminógeno; antígeno de proteína C (PCAg), sindecan-1 (SDC-1), resultados de la prueba de tromboelastometría rotacional (ROTEM), función plaquetaria con agregometría (Multiplate). En los pacientes que requerirán una infusión de NA dentro de 1 a 3 horas después de que se hayan realizado las pruebas de hemostasia, el nivel de NA se determinará nuevamente 30 minutos después de la infusión, y todas las pruebas de hemostasia mencionadas de la vena yugular interna y el catéter arterial se realizarán. volver a controlarse. La TC se repetirá a las 12 y 24 horas de la lesión y si fuera necesario en caso de empeoramiento repentino del cuadro clínico.

Los pacientes con TBI grave se dividirán en dos grupos. Grupo A para pacientes que necesitarán una infusión de solución de NA para alcanzar el CPP deseado y Grupo B para pacientes que no recibirán una infusión de NA. El grupo A se dividirá en tres subgrupos: A1 para pacientes que recibirán NA en la dosis de 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 para pacientes que recibirán una dosis de 0,13-0,2 μg/kg/min, y A3 para pacientes que recibirán una dosis de NA > 0,2 μg/kg/min. Los valores absolutos de las variables de laboratorio individuales en diferentes intervalos de tiempo (1-3, 6, 12, 24 horas después de la lesión) se compararán entre los Grupos A y B, entre los subgrupos A1 y B, A2 y B, y A3 y B; y entre los subgrupos A1, A2 y A3.