Der Einfluss von Noradrenalin auf die Gerinnung und Fibrinolyse bei schwerer isolierter Hirnverletzung

STUDIENDESIGN UND METHODEN Die Forschung wird in der Abteilung für Anästhesie und chirurgische Intensivmedizin/Intensivstation (ICU) des Universitätsklinikums Ljubljana durchgeführt und beginnt, sobald sie von der Slowenischen Nationalen Medizinischen Ethikkommission genehmigt wurde. Die Patienten werden in die Forschung aufgenommen, sobald die Einwilligungserklärung von ihren Angehörigen oder ihrem gesetzlichen Vormund unterzeichnet wurde.

Patienten und Verlauf der Studie Die Forschungsstudie konzentriert sich auf 60 konsekutive Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (TBI), die auf der Intensivstation der Notaufnahme stationär behandelt werden, die gemäß den Advanced Trauma Life Support-Richtlinien behandelt werden, sich einer Computertomographie unterziehen ( CT) des Kopfes und ihm wird eine Elektrode zur Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) implantiert worden sein. Sowohl weibliche als auch männliche Patienten im Alter von 18 bis 80 Jahren mit Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 und Head Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3 sollen in die Studie aufgenommen werden. Patienten mit jeder Art von extrakranieller Verletzung, Patienten, die eine Antikoagulations- oder Antiaggregationstherapie erhalten, Patienten mit einer bekannten neurologischen, hämatologischen, malignen oder Lebererkrankung, Patienten mit einer Infektion und nach einem Herzstillstand, nach Kraniotomie, Patienten, die eine Transfusion von konzentrierten Erythrozyten erhalten haben (> 1 Beutel) und/oder gefrorenes Frischplasma, Thrombozytenplasma, Patienten mit einer Körpertemperatur < 35°C und Schwangere werden ebenso von der Studie ausgeschlossen wie jene Fälle, in denen gezielte Tests nicht durchgeführt werden können im erwarteten Zeitrahmen.

Auf der Intensivstation werden die Patienten gemäß den Leitlinien zur Behandlung schwerer Schädel-Hirn-Trauma behandelt. Alle Patienten werden mit Midazolam sediert, erhalten eine Analgesie mit Fentanyl und bei Bedarf unter Berücksichtigung des ICP eine 2%ige Propofol-Infusion. Sie werden alle maschinell belüftet. In allen Fällen werden routinemäßig ein nicht heparinisierter zentraler Venenkatheter und ein Arterienkatheter eingelegt. Blutproben für die Studie werden aus der V. jugularis interna mit einer einmaligen Punktion entnommen.

Systemischer Blutdruck, Herzfrequenz, zentrale Körpertemperatur, periphere Blutsauerstoffsättigung (SpO2), ICP, zerebraler Perfusionsdruck (CPP) und bispektraler Index (BIS) der Anästhesietiefe werden jederzeit überwacht. Pupillenreaktion und Sedierungstiefe unter Verwendung der Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) werden einmal pro Stunde durchgeführt. Die Hydratation wird ein- oder zweimal pro Tag mit der Schlagvolumenvariation (SVV) geschätzt. Patienten, deren CPP den gewünschten Wert (70 mmHg) nicht erreichen wird, erhalten eine systemische intravenöse Infusion von NA-Lösung (0,16 mg/ml) in der Dosierung, die erforderlich ist, um den Ziel-CPP zu erreichen. 12 bis 24 Stunden nach der Verletzung und bei plötzlicher Verschlechterung des Gesundheitszustandes wird, falls erforderlich, ein weiterer CT-Scan durchgeführt.

Blutproben werden täglich aus dem Arterienkatheter entnommen, um die Werte von Elektrolyten, Glukose, Anzahl von Leukozyten und Hämogramm, Anzahl von Thrombozyten zu bestimmen, die alle routinemäßig täglich durchgeführt werden.

In den Zeiträumen 1-3, 6, 12 und 24 Stunden nach der Verletzung entnimmt ein Mitarbeiter des Forschungsteams dem Patienten mit schwerem SHT über einen Arterienkatheter eine Blutprobe, um Folgendes zu bestimmen: die Höhe der endogenen NA bzw der gesamten, endogenen und exogenen NA, falls der Patient eine kontinuierliche NA-Infusion erhalten hat, die Anzahl der Thrombozyten, Prothrombinzeit/international normalisierte Ration (PT/INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Fibrinogen, Antithrombin (AT), D-Dimer, Testergebnisse der Rotationsthromboelastometrie (ROTEM), Thrombozytenfunktion mit Aggregometrie (Multiplate), Laktatspiegel, pH-Balance, Gasanalyse (PaO2, PaCO2), HCO3, Basendefizit und arterielle Blutsauerstoffsättigung (SaO2). Eine Venenpunktion wird bei Patienten mit schwerem SHT in den Zeiträumen von 1-3, 6, 12 und 24 Stunden nach der Verletzung von einem Mitglied des Forschungspersonals durchgeführt, um eine Blutprobe aus der Jugularvene zu entnehmen, um Folgendes zu bestimmen: das endogene Niveau NA oder der gesamten, endogenen und exogenen NA, wenn der Patient eine kontinuierliche NA-Infusion erhalten hat, Anzahl der Thrombozyten, PT/INR, aPTT, Fibrinogen, Gewebefaktor (TF), AT, Thrombin-Antithrombin-Komplex (TAT); D-Dimer, Gewebe-Plasminogen-Aktivator-Antigen (t-PAAg), Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1-Antigen (PAI-1Ag), Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1-Aktivität (PAI-1Act), Plasmin-Antiplasmin-Komplex (PAP), Plasminogen-Aktivität; Protein-C-Antigen (PCAg), Syndecan-1 (SDC-1), Testergebnisse der Rotationsthromboelastometrie (ROTEM), Thrombozytenfunktion mit Aggregometrie (Multiplate). Bei Patienten, die eine NA-Infusion innerhalb von 1-3 Stunden benötigen, nachdem bereits Hämostasetests durchgeführt wurden, wird der NA-Spiegel 30 Minuten nach dem Infusionsset erneut bestimmt, und alle erwähnten Hämostasetests aus der V. jugularis interna und dem arteriellen Katheter werden durchgeführt neu kontrolliert werden. Die CT wird 12 und 24 Stunden nach der Verletzung und ggf. bei plötzlicher Verschlechterung des klinischen Zustands wiederholt.

Patienten mit schwerem SHT werden in zwei Gruppen eingeteilt. Gruppe A für Patienten, die eine Infusion mit NA-Lösung benötigen, um den gewünschten CPP zu erreichen, und Gruppe B für Patienten, die keine NA-Infusion erhalten. Gruppe A wird weiter in drei Untergruppen unterteilt: A1 für Patienten, die NA in einer Dosis von 0,06–0,12 erhalten μg/kg/min, A2 für Patienten, die eine Dosis von 0,13–0,2 erhalten μg/kg/min und A3 für Patienten, die eine Dosis von NA > 0,2 μg/kg/min erhalten. Absolutwerte einzelner Laborvariablen in verschiedenen Zeitintervallen (1-3, 6, 12, 24 Stunden nach der Verletzung) werden zwischen den Gruppen A und B, zwischen den Untergruppen A1 und B, A2 und B sowie A3 und B verglichen; und zwischen den Untergruppen A1, A2 und A3.