Noradrenaliinin vaikutus koagulaatioon ja fibrinolyysiin vakavassa yksittäisessä aivovauriossa

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT Tutkimus suoritetaan Ljubljanan yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen anestesia- ja kirurgisen tehohoidon/tehohoidon osastolla (ICU) ja se alkaa, kun Slovenian kansallinen lääketieteen eettinen komitea on hyväksynyt sen. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen, kun heidän omaiset tai huoltajansa ovat allekirjoittaneet tietoisen suostumuslomakkeen.

Potilaat ja tutkimuksen kulku Tutkimus keskittyy 60 peräkkäiseen päivystysosaston teho-osastolla sairaalaan olleeseen vakavaan traumaattiseen aivovammaan (TBI) sairastavaan potilaaseen, joita hoidetaan Advanced Trauma Life Support -ohjeiden mukaisesti, joille tehdään tietokonetomografia ( CT) pään skannaus, ja siihen on istutettu elektrodi kallonsisäisen paineen (ICP) seurantaa varten. Tutkimukseen tulee ottaa mukaan sekä 18–80-vuotiaat nais- että miespotilaat, joiden Glasgow'n koomaasteikko (GCS) ≤ 8 ja pään lyhennetyn vamman asteikko (AIS) ≥ 3. Potilaat, joilla on kaikenlainen ekstrakraniaalinen vamma, potilaat, jotka saavat antikoagulaatio- tai aggregaatiohoitoa, potilaat, joilla on tunnettu neurologinen, hematologinen, pahanlaatuinen tai maksasairaus, potilaat, joilla on infektio ja sydämenpysähdyksen jälkeen, kallonpoiston jälkeen, potilaat, joille on siirretty tiivistettyjä punasoluja (> 1 pussi) ja/tai tuore pakastettu plasma, trombosyyttiplasma, potilaat, joiden ruumiinlämpö on < 35 °C ja raskaana olevat naiset, suljetaan kaikki pois tutkimuksesta, samoin kuin ne tapaukset, joissa kohdennettuja testejä on mahdotonta suorittaa odotetussa ajassa.

Teho-osastolla potilaat saavat vakavan traumaattisen aivovamman hoidon ohjeiden mukaista hoitoa. Kaikki potilaat rauhoitetaan midatsolaamilla, he saavat analgesiaa fentanyylillä ja tarvittaessa myös 2 % propofoli-infuusiota ICP-taso huomioon ottaen. Ne kaikki tuuletetaan koneellisesti. Heparinisoimaton keskuslaskimokatetri ja valtimokatetri asetetaan rutiininomaisesti kaikissa tapauksissa. Verinäytteet tutkimusta varten otetaan sisäisestä kaulalaskimosta yksittäispunktiolla.

Systeemistä verenpainetta, sykettä, kehon keskilämpötilaa, ääreisveren happisaturaatiota (SpO2), ICP:tä, aivojen perfuusiopainetta (CPP) ja anestesian syvyyden bispektristä indeksiä (BIS) seurataan koko ajan. Pupillien vaste ja sedaation syvyys Richmond Agitation-Sedation Scale (RAS) -asteikolla suoritetaan kerran tunnissa. Nesteytys arvioidaan aivohalvauksen tilavuuden vaihtelulla (SVV) kerran tai kahdesti päivässä. Potilaat, joiden CPP ei täytä haluttua arvoa (70 mmHg), saavat systeemisen suonensisäisen infuusion NA-liuosta (0,16 mg/ml) annoksena, joka vaaditaan tavoite-CPP:n saavuttamiseksi. Toinen TT-skannaus tehdään 12–24 tuntia vamman jälkeen ja tarvittaessa äkillisen terveydentilan heikkenemisen jälkeen.

Valtimon katetrista otetaan päivittäin verinäytteitä elektrolyyttiarvojen, glukoosin, leukosyyttien ja hemogrammin sekä trombosyyttien määrän määrittämiseksi, jotka kaikki suoritetaan rutiininomaisesti päivittäin.

1-3, 6, 12 ja 24 tunnin jaksoissa vamman jälkeen tutkimushenkilöstön jäsen ottaa verinäyte potilaalta, jolla on vaikea TBI valtimokatetrin kautta määrittääkseen: endogeenisen NA:n tai kokonaismäärästä, endogeenisesta ja eksogeenisesta NA:sta, jos potilas on saanut jatkuvan NA-infuusion, trombosyyttien lukumäärä, protrombiiniaika/kansainvälinen normalisoitu annos (PT/INR), aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika (aPTT), fibrinogeeni, antitrombiini (AT), D-dimeeri, rotaatiotromboelastometria (ROTEM) testitulokset, verihiutaleiden toiminta aggregometrialla (Multiplat), laktaattitaso, pH-tasapaino, kaasuanalyysi (PaO2, PaCO2), HCO3, emäsvaje ja valtimoveren happisaturaatio (SaO2). Potilaille, joilla on vaikea TBI, tulee suorittaa laskimopunktio 1-3, 6, 12 ja 24 tunnin aikana vamman jälkeen. Tutkimushenkilöstön jäsenen tulee ottaa verinäyte kaulalaskimosta, jotta voidaan määrittää: endogeenisen infektion taso. NA tai kokonais-, endogeeninen ja eksogeeninen NA, jos potilas on saanut jatkuvan NA-infuusion, trombosyyttien lukumäärä, PT/INR, aPTT, fibrinogeeni, kudostekijä (TF), AT, trombiini-antitrombiinikompleksi (TAT); D-dimeeri, kudos-plasminogeeniaktivaattori-antigeeni (t-PAAg), plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1-antigeeni (PAI-1Ag), plasminogeeniaktivaattori-inhibiittori-1-aktiivisuus (PAI-1Act), plasmiini-antiplasmiini-kompleksi (PAP), plasminogeeniaktiivisuus; proteiini C -antigeeni (PCAg), syndecan-1 (SDC-1), rotaatiotromboelastometria (ROTEM) testitulokset, verihiutaleiden toiminta aggregometrialla (Multiplat). Potilailla, jotka tarvitsevat NA-infuusion 1-3 tunnin sisällä hemostaasikokeiden suorittamisen jälkeen, NA-taso määritetään uudelleen 30 minuuttia infuusiosarjan jälkeen, ja kaikki mainitut hemostaasitutkimukset sisäisestä kaulalaskimosta ja valtimokatetrista ohjata uudelleen. TT toistetaan 12 ja 24 tuntia vamman jälkeen ja tarvittaessa kliinisen tilan äkillisen pahenemisen yhteydessä.

Potilaat, joilla on vaikea TBI, jaetaan kahteen ryhmään. Ryhmä A potilaille, jotka tarvitsevat NA-infuusion saavuttaakseen halutun CPP:n, ja ryhmä B potilaille, jotka eivät saa NA-infuusiota. Ryhmä A jaetaan edelleen kolmeen alaryhmään: A1 potilaille, jotka saavat NA:ta annoksena 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 potilaille, jotka saavat annoksen 0,13-0,2 μg/kg/min ja A3 potilaille, jotka saavat NA:n annoksen > 0,2 μg/kg/min. Yksittäisten laboratoriomuuttujien absoluuttisia arvoja eri aikaväleillä (1-3, 6, 12, 24 tuntia vamman jälkeen) verrataan ryhmien A ja B, alaryhmien A1 ja B, A2 ja B sekä A3 ja B välillä; ja alaryhmien A1, A2 ja A3 välillä.