Wpływ noradrenaliny na krzepnięcie i fibrynolizę w ciężkim izolowanym uszkodzeniu mózgu

PROJEKT BADANIA I METODY Badania zostaną przeprowadzone na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Chirurgicznej/Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM) Uniwersyteckiego Centrum Medycznego w Ljubljanie i rozpoczną się po zatwierdzeniu przez Słoweńską Narodową Komisję Etyki Lekarskiej. Pacjenci zostaną włączeni do badania po podpisaniu formularza świadomej zgody przez osoby bliskie lub opiekuna prawnego.

Pacjenci i przebieg badania Badaniem zostanie objętych 60 kolejnych pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) hospitalizowanych na OIT SOR, którzy będą leczeni zgodnie z wytycznymi Advanced Trauma Life Support, zostaną poddani tomografii komputerowej ( CT) głowy i zostanie wszczepiona elektroda do monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP). Do badania należy włączyć zarówno pacjentów płci żeńskiej, jak i męskiej, w wieku od 18 do 80 lat, u których w skali Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 i Head Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3. Pacjenci z wszelkiego rodzaju urazami pozaczaszkowymi, pacjenci poddawani leczeniu przeciwzakrzepowemu lub antyagregacyjnemu, pacjenci ze stwierdzoną chorobą neurologiczną, hematologiczną, nowotworową lub wątroby, pacjenci z infekcją oraz po zatrzymaniu krążenia, po kraniotomii, pacjenci po przetaczaniu koncentratu erytrocytów (> 1 worek) i/lub osocze świeżo mrożone, osocze trombocytarne, pacjenci z temperaturą ciała < 35°C i kobiety w ciąży zostaną wykluczeni z badania, podobnie jak te przypadki, w których nie będzie możliwe wykonanie testów celowanych w oczekiwanym terminie.

Na OIT pacjenci będą leczeni zgodnie z wytycznymi leczenia ciężkiego urazowego uszkodzenia mózgu. Wszyscy pacjenci zostaną uspokojeni midazolamem, analgezję otrzymają fentanyl, aw razie potrzeby ze względu na poziom ICP otrzymają również wlew 2% propofolu. Wszystkie będą wentylowane mechanicznie. Nieheparynizowany cewnik do żyły centralnej i cewnik do tętnicy będą rutynowo wprowadzane we wszystkich przypadkach. Krew do badania zostanie pobrana z żyły szyjnej wewnętrznej poprzez pojedyncze nakłucie.

Systemowe ciśnienie krwi, częstość akcji serca, centralna temperatura ciała, saturacja krwi obwodowej tlenem (SpO2), ICP, ciśnienie perfuzji mózgowej (CPP) i wskaźnik bispektralny (BIS) głębokości znieczulenia będą monitorowane przez cały czas. Odpowiedź źrenic i głębokość sedacji przy użyciu skali Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) będą przeprowadzane raz na godzinę. Nawodnienie zostanie oszacowane na podstawie zmiany objętości wyrzutowej (SVV) raz lub dwa razy dziennie. Pacjenci, u których CPP nie osiągnie pożądanej wartości (70 mmHg) otrzymają systemowy wlew dożylny roztworu NA (0,16 mg/ml) w dawce wymaganej do osiągnięcia docelowego CPP. Ponowne badanie CT zostanie wykonane od 12 do 24 godzin po urazie oraz po nagłym pogorszeniu stanu zdrowia, jeśli zajdzie taka potrzeba.

Próbki krwi będą pobierane codziennie z cewnika tętniczego w celu określenia wartości elektrolitów, glukozy, liczby leukocytów i hemogramu, liczby trombocytów, z których wszystkie są rutynowo wykonywane codziennie.

W okresach 1-3, 6, 12 i 24 godzin po urazie członek personelu badawczego pobierze krew od pacjenta z ciężkim TBI przez cewnik dotętniczy w celu określenia: poziomu endogennej NA lub całkowitej, endogennej i egzogennej NA, jeśli pacjent będzie otrzymywał ciągły wlew NA, liczbę trombocytów, czas protrombinowy/międzynarodowy współczynnik znormalizowany (PT/INR), czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT), fibrynogen, antytrombinę (AT), D-dimer, wyniki badań rotacyjnej tromboelastometrii (ROTEM), czynność płytek krwi z agregometrią (Multiplate), poziom mleczanów, równowaga pH, analiza gazów (PaO2, PaCO2), HCO3, niedobór zasad i wysycenie tlenem krwi tętniczej (SaO2). Nakłucie żyły powinno być wykonane u pacjentów z ciężkim TBI w okresach 1-3, 6, 12 i 24 godzin po urazie przez członka personelu badawczego w celu pobrania próbki krwi z żyły szyjnej w celu określenia: NA lub całkowita, endogenna i egzogenna NA, jeśli pacjent będzie otrzymywał ciągły wlew NA, liczba trombocytów, PT/INR, aPTT, fibrynogen, czynnik tkankowy (TF), AT, kompleks trombina-antytrombina (TAT); D-dimer, tkankowy antygen aktywatora plazminogenu (t-PAAg), antygen inhibitora aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1Ag), aktywność inhibitora aktywatora plazminogenu-1 (PAI-1Act), kompleks plazmina-antyplazmina (PAP), aktywność plazminogenu; antygen białka C (PCAg), syndekan-1 (SDC-1), wyniki testu rotacyjnej tromboelastometrii (ROTEM), funkcja płytek krwi z agregometrią (Multiplate). U pacjentów, którzy będą wymagali podania wlewu NA w ciągu 1-3 godzin po wykonaniu testów hemostazy, poziom NA zostanie ponownie oznaczony po 30 minutach od podania zestawu infuzyjnego, a wszystkie wymienione testy hemostazy z żyły szyjnej wewnętrznej i cewnika tętniczego zostaną zostać ponownie opanowany. Badanie TK zostanie powtórzone po 12 i 24 godzinach od urazu oraz w razie potrzeby w przypadku nagłego pogorszenia stanu klinicznego.

Pacjenci z ciężkim TBI zostaną podzieleni na dwie grupy. Grupa A dla pacjentów, którzy będą potrzebować infuzji roztworu NA w celu uzyskania pożądanego CPP, oraz Grupa B dla pacjentów, którzy nie otrzymają infuzji NA. Grupa A zostanie dalej podzielona na trzy podgrupy: A1 dla pacjentów, którzy otrzymają NA w dawce 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 dla pacjentów, którzy otrzymają dawkę 0,13-0,2 μg/kg/min i A3 dla pacjentów, którzy otrzymają dawkę NA > 0,2 μg/kg/min. Wartości bezwzględne poszczególnych zmiennych laboratoryjnych w różnych przedziałach czasowych (1-3, 6, 12, 24 godziny po urazie) zostaną porównane między grupami A i B, między podgrupami A1 i B, A2 i B oraz A3 i B; oraz pomiędzy podgrupami A1, A2 i A3.