Vliv noradrenalinu na koagulaci a fibrinolýzu u těžkého izolovaného poranění mozku

NÁVRH A METODY STUDIE Výzkum bude proveden na oddělení anestezie a chirurgické jednotky intenzivní péče/jednotky intenzivní péče (JIP) Univerzitního lékařského centra v Lublani a bude zahájen, jakmile bude schválen Slovinským národním lékařským etickým výborem. Pacienti budou do výzkumu zařazeni, jakmile formulář informovaného souhlasu podepíší jejich příbuzní nebo jejich zákonný zástupce.

Pacienti a průběh studie Výzkumná studie se zaměří na 60 po sobě jdoucích pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku (TBI) hospitalizovaných na JIP urgentního příjmu, kteří budou léčeni podle pokynů Advanced Trauma Life Support, podstoupí počítačovou tomografii ( CT) sken hlavy a bude mu implantována elektroda pro monitorování intrakraniálního tlaku (ICP). Do studie budou zahrnuti pacienti ženy i muži ve věku 18 až 80 let s Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 a Head Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3. Pacienti s jakýmkoli druhem extrakraniálního poranění, pacienti užívající antikoagulační nebo antiagregační léčbu, pacienti se známým neurologickým, hematologickým, maligním nebo jaterním onemocněním, pacienti s infekcí a po zástavě srdce, po kraniotomii, pacienti, kteří dostali transfuzi koncentrovaných erytrocytů (> 1 sáček) a/nebo čerstvá zmrazená plazma, trombocytární plazma, pacienti s tělesnou teplotou < 35 °C a těhotné ženy budou ze studie vyloučeni, stejně jako případy, kdy nebude možné provést cílené testy v očekávaném časovém rámci.

Na JIP budou pacienti léčeni podle pokynů pro léčbu těžkého traumatického poranění mozku. Všichni pacienti dostanou sedaci midazolamem, dostanou analgezii fentanylem a v případě potřeby s ohledem na hladinu ICP také infuzi 2% propofolu. Všechny budou mechanicky odvětrávány. Ve všech případech budou rutinně zaváděny neheparinizovaný centrální žilní katétr a arteriální katétr. Vzorky krve pro studii budou odebrány z vnitřní jugulární žíly singulární punkcí.

Po celou dobu bude monitorován systémový krevní tlak, srdeční frekvence, centrální tělesná teplota, saturace periferní krve kyslíkem (SpO2), ICP, cerebrální perfuzní tlak (CPP) a bispektrální index (BIS) hloubky anestezie. Jednou za hodinu se bude provádět reakce zornic a hloubka sedace pomocí Richmondovy škály agitace-sedace (RASS). Hydratace bude odhadována s variací zdvihového objemu (SVV) jednou nebo dvakrát denně. Pacienti, jejichž CPP nedosáhne požadované hodnoty (70 mmHg), dostanou systémovou intravenózní infuzi roztoku NA (0,16 mg/ml) v dávce potřebné k dosažení cílové CPP. Další CT vyšetření bude provedeno za 12 až 24 hodin po úrazu a po náhlém zhoršení zdravotního stavu, bude-li to nutné.

Z arteriálního katétru budou denně odebírány vzorky krve pro stanovení hodnot elektrolytů, glukózy, počtu leukocytů a hemogram, počet trombocytů, to vše se běžně provádí denně.

V obdobích 1-3, 6, 12 a 24 hodin po úrazu odebere člen výzkumného personálu pacientovi s těžkou TBI arteriálním katétrem vzorek krve za účelem zjištění: hladiny endogenní NA popř. celkové, endogenní a exogenní NA, pokud bude pacient dostávat kontinuální infuzi NA, počet trombocytů, protrombinový čas/mezinárodní normalizovaný poměr (PT/INR), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), fibrinogen, antitrombin (AT), D-dimer, výsledky testu rotační tromboelastometrie (ROTEM), funkce krevních destiček s agregometrií (Multiplate), hladina laktátu, bilance pH, analýza plynů (PaO2, PaCO2), HCO3, deficit báze a saturace arteriální krve kyslíkem (SaO2). U pacientů s těžkou TBI v období 1-3, 6, 12 a 24 hodin po poranění provede člen výzkumného personálu venepunkci za účelem odebrání vzorku krve z jugulární žíly za účelem stanovení: hladiny endogenního NA nebo celkové, endogenní a exogenní NA, pokud pacient bude dostávat kontinuální infuzi NA, počet trombocytů, PT/INR, aPTT, fibrinogen, tkáňový faktor (TF), AT, komplex trombin-antitrombin (TAT); D-dimer, antigen aktivátoru tkáňového plazminogenu (t-PAAg), antigen aktivátoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1Ag), aktivita inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1 (PAI-1Act), komplex plazmin-antiplazmin (PAP), aktivita plazminogenu; antigen proteinu C (PCAg), syndekan-1 (SDC-1), výsledky testu rotační tromboelastometrie (ROTEM), funkce destiček s agregometrií (Multiplate). U pacientů, kteří budou vyžadovat infuzi NA do 1-3 hodin po již provedených hemostatických testech, bude hladina NA stanovena znovu 30 minut po infuzním setu a všechny zmíněné hemostatické testy z vnitřní jugulární žíly a arteriálního katétru budou být znovu kontrolován. CT bude opakováno 12 a 24 hodin po úrazu a v případě potřeby v případě náhlého zhoršení klinického stavu.

Pacienti s těžkou TBI budou rozděleni do dvou skupin. Skupina A pro pacienty, kteří budou potřebovat infuzi roztoku NA, aby splnili požadovaný CPP, a skupina B pro pacienty, kteří nedostanou infuzi NA. Skupina A bude dále rozdělena do tří podskupin: A1 pro pacienty, kteří dostanou NA v dávce 0,06-0,12 μg/kg/min, A2 pro pacienty, kteří dostanou dávku 0,13-0,2 μg/kg/min a A3 pro pacienty, kteří dostanou dávku NA > 0,2 μg/kg/min. Absolutní hodnoty jednotlivých laboratorních proměnných v různých časových intervalech (1-3, 6, 12, 24 hodin po úrazu) budou porovnány mezi skupinami A a B, mezi podskupinami A1 a B, A2 a B a A3 a B; a mezi podskupinami AI, A2 a A3.