Estimulação Elétrica Diafragmática Transcutânea em Idosos Críticos

1. INTRODUÇÃO Pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) apresentam intensa predisposição ao desenvolvimento de fraqueza muscular nas primeiras horas após o processo de intubação orotraqueal, pois são expostos, entre outros fatores, a drogas sedativas, imobilização e ventilação adequadamente controlada (DEMOULE et al., 2016). Observa-se que aproximadamente 25% a 50% dos pacientes submetidos a suporte ventilatório apresentam fraqueza muscular e, dessa proporção, 85% a 95% persistem com comprometimento neuromuscular por um período de dois a cinco anos.

   Nesse contexto, os idosos merecem atenção, pois o processo de transição demográfica tem como uma de suas características a inversão da pirâmide etária (WONG et al., 2006). Isso leva a uma maior incidência de internações desses pacientes em unidades de terapia intensiva em comparação com jovens e adultos, tendo em vista que representam a maior parcela da população.

   Dentre os músculos acometidos pela permanência em VMI na população em geral e principalmente nos idosos, destaca-se o diafragma, que evolui com redução de sua capacidade de gerar tensão devido à atrofia de suas fibras musculares. Isso leva a uma alteração chamada disfunção diafragmática (DD). Os mecanismos envolvidos na DD são a redução do número de miofibrilas (proteínas que envolvem filamentos de actina e miosina responsáveis ​​pela produção da contração muscular), estresse oxidativo (induzindo a ativação da proteína forkhead box O1, envolvida com os processos de gliconeogênese e glicogenólise) e a ativação anormal de uma via responsável pela proteólise do trifosfato de adenosina, ubiquitina-proteassoma.

   Considerando o caráter progressivo da DD, algumas consequências como aumento do tempo de VMI, aumento do risco de complicações respiratórias e prolongamento do tempo de internação podem ser observadas, caso nenhuma intervenção específica seja realizada . Portanto, é necessária a adoção de medidas que permitam a detecção precoce da fraqueza diafragmática, bem como o uso de condutas que previnam ou tratem esse quadro clínico.

   Quanto ao diagnóstico da DD, pode ser realizado por meio de instrumentos que medem a força muscular inspiratória, como o manovacuômetro, além de exames de imagem que mostram a espessura diafragmática (FDI), como a ultrassonografia pulmonar (UP) . A variável referente à força muscular inspiratória na manovacuometria é a pressão inspiratória máxima (PIM), enquanto a espessura do diafragma, verificada por meio da UP, é representada pelo índice de espessamento diafragmático (DTI), obtido pela diferença entre a espessura total do diafragma capacidade pulmonar (DTTLC) e capacidade residual funcional (DTFRC), dividida por DTTLC. O FDI contribui para o diagnóstico inicial da DD e também é relevante para o acompanhamento da evolução da função do diafragma durante o período de internação e desmame ventilatório. Segundo Goligher et al. (2015), a diminuição do IDF está associada ao comprometimento da função do diafragma e está correlacionada com baixos valores de PImáx em pacientes críticos.

   Após a obtenção das variáveis ​​relacionadas à função do diafragma, conforme descrito anteriormente, são importantes condutas voltadas para a prevenção ou tratamento da DD, na tentativa de minimizar possíveis danos ao paciente crítico. Dentro da reabilitação pulmonar ambulatorial, efeitos positivos têm sido demonstrados com o uso da eletroterapia, especificamente através da técnica de estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa técnica consiste na colocação de eletrodos na pele, em locais próximos aos pontos motores do diafragma, transmitindo uma corrente intermitente e gerando potenciais de ação capazes de produzir contrações musculares. Porém, na literatura, não há evidências sobre os efeitos dessa terapia no IDF de idosos gravemente enfermos, ou mesmo avaliar o impacto do TEDS no tempo de ventilação mecânica e internação dessa população. Tendo em vista a praticidade desse tratamento, seu baixo custo e a escassez de evidências sobre o assunto, o objetivo do presente estudo será avaliar a influência da EDT na força muscular respiratória, na espessura do diafragma e na duração da ventilação mecânica em pacientes críticos pacientes sob cuidados intensivos.

2. MÉTODOS

   2.1. Concepção do Estudo e Recrutamento

   O presente estudo será um ensaio clínico randomizado controlado. Também será registrado nos Ensaios Clínicos.

   Todos os participantes da pesquisa serão submetidos à avaliação da força muscular respiratória (manovacuometria) e da espessura do diafragma (UP), sendo que apenas os pacientes do GE serão submetidos a uma intervenção por meio do uso de TEDS.

   2.2. Amostra

   A amostra será composta por participantes de ambos os sexos, com idade superior a 60 anos, submetidos à VMI. Os participantes da pesquisa serão divididos em grupo controle (GC) e grupo experimental (GE) e realizarão as mesmas etapas de avaliação durante o teste de respiração espontânea após o desmame da ventilação mecânica, sendo apenas o GE submetido à ETE. Os detalhes da intervenção serão expostos posteriormente.

   2.3 Procedimentos/Métodos Propostos

   A avaliação dos sujeitos da pesquisa ocorrerá nas Unidades de Terapia Intensiva Adulto (I e II) do Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus - Juiz de Fora.

   2.3.1. Distribuição dos Participantes, Avaliação e Intervenção

   Os participantes da pesquisa serão submetidos à avaliação do FDI por meio da UP, bem como da força muscular respiratória, por meio da manovacuometria, imediatamente após o desmame ventilatório. Vale ressaltar que o desmame e a extubação serão realizados seguindo um checklist institucional (Anexo I) para maior segurança do paciente.

   O GE, imediatamente após o período de 24 horas no VMI, será submetido à TEDS, duas vezes ao dia, com intervalo de seis horas entre as terapias para prevenir a fadiga muscular respiratória. Inicialmente, será realizada com o paciente em modo ventilatório assistido-controlado e bem adaptado à ventilação. O parâmetro de sensibilidade será ajustado ao valor necessário para que as contrações produzidas pela estimulação elétrica não acionem o ventilador mecânico, evitando episódios de assincronia. Após a suspensão das drogas com efeito sedativo (como benzodiazepínicos e opioides endógenos) e retomada do drive ventilatório, a TEDS continuará a ser utilizada nos pacientes do GE até a extubação, em ventilação espontânea, seguindo o mesmo protocolo, porém com a sensibilidade reajustada aos valores padronizados para prevenir a fadiga muscular. Os procedimentos serão detalhados a seguir.

   2.3.2. Ultrassom Pulmonar

   A ultrassonografia é um procedimento simples, seguro e de custo relativamente baixo que, ao utilizar equipamentos precisos e técnicas padronizadas aplicadas por profissionais treinados, fornece informações relevantes sobre o sistema respiratório, demonstradas nos últimos anos (DEMI et al., 2014). .

   O paciente se posicionará em decúbito dorsal e haverá a utilização do transdutor linear para avaliar as estruturas superficiais e do transdutor cardíaco para avaliar as profundas. Existe uma grande variedade de técnicas a serem empregadas, mas a avaliação em oito zonas é prática e rápida de ser realizada na avaliação de emergência e em pacientes de terapia intensiva. Este último consiste na varredura de quatro áreas pelo hemitórax, a saber: as zonas 1 e 2 indicam a parede torácica anterior superior e a anterior inferior, respectivamente, e as zonas 3 e 4 indicam a parede lateral superior do tórax, bem como a parede lateral inferior, respectivamente.

   O equipamento utilizado para a realização de todos os exames de ultrassonografia pulmonar será o GE LogiqE (Logiq-E GE 2014, Contagem, MG, Brasil), do Setor de Ultrassonografia do Hospital e Maternidade Terezinha de Jesus, Juiz de Fora (MG).

   2.3.3. Avaliação da Força Muscular Respiratória

   Segundo a American Thoracic Society (2002), o protocolo adequado para obtenção das medidas relacionadas à força muscular respiratória (PImáx) deve respeitar as seguintes características: a) ambiente com temperatura aproximada de 21ºC; b) calibração prévia do manovacuômetro; c) paciente em postura sentada (cabeça elevada em 90°); ed) execução de uma inspiração máxima partindo do volume residual (VR) até atingir a capacidade pulmonar total (CPT). O procedimento deve ser repetido mais duas vezes, com intervalo de dois minutos entre as repetições (prevenção da fadiga muscular) e as medidas de PImáx e pressão expiratória máxima (PEmáx) consideradas serão as maiores registradas. O equipamento utilizado será da marca M120, com escala de 4 cmH2O, com variação de +/- 120 cmH2O.

   2.3.4. Estimulação diafragmática elétrica transcutânea

   O protocolo TEDS será composto pelos seguintes parâmetros: a) frequência de 30 Hz; b) largura de pulso de 0,4 ms; c) frequência respiratória de 15 irpm; d) tempo de espera de 1 s; e) tempo de subida de 1 s; f) tempo de descida de 2 s; e g) 2 s de tempo sem estímulo. Será utilizado equipamento Phrenics (Dualpex 961, Quark®, SP, Brasil). O posicionamento dos eletrodos será realizado conforme estudo de Cancelliero et al. (2012), que propuseram a colocação de dois eletrodos nas regiões paraxifóideas direita e esquerda, e outros dois na direção da linha média axilar, sobre o sétimo espaço intercostal, também nos lados direito e esquerdo. A duração do procedimento será de 30 minutos, duas vezes ao dia, com intervalo de seis horas entre as aplicações, até que o paciente passe pelo processo de extubação. Desde que não tenha nível de consciência, não esteja em modo ventilatório espontâneo e sem uso de drogas com efeito sedativo, a sensibilidade do ventilador será ajustada de forma a não acionar o equipamento, para evitar episódios de assincronia. Imediatamente após a recuperação do nível de consciência, retomada do drive ventilatório e suspensão das drogas sedativas, o paciente durante a TEDS será estimulado a inspirar após a percepção da chegada da corrente elétrica, em modo espontâneo, e com a sensibilidade ajustada aos valores basais .

   2.3.4. Riscos

   Há chances de descompensação hemodinâmica e desconforto respiratório durante o uso de TEDS em pacientes do GE, incluindo alterações na frequência cardíaca, pressão arterial, bem como na frequência respiratória e sincronização com o ventilador mecânico. Se ocorrerem os eventos descritos, o procedimento TEDS será interrompido imediatamente. Os ajustes ventilatórios serão feitos pelo pesquisador de acordo com as demandas apresentadas e o médico plantonista será orientado a adotar condutas visando à recuperação hemodinâmica dos pacientes, quanto aos ajustes medicamentosos. Haverá supervisão do pesquisador responsável e restante equipe multidisciplinar.

   2.3.5. Benefícios

   Benefícios podem ser gerados para os participantes do estudo, incluindo a redução do tempo de ventilação mecânica, internação, além da provável reintegração rápida dos pacientes às atividades de vida diária após a alta, uma vez que a fraqueza da musculatura diafragmática contribui substancialmente para o atraso no processo de recuperar a funcionalidade.

3. AJUDA FINANCEIRA

Os equipamentos utilizados na pesquisa estão disponíveis no Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus, na cidade de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais.