重篤な高齢患者における経皮的電気横隔膜刺激

1. はじめに 侵襲的人工呼吸器 (IMV) を受けている患者は、経口気管挿管プロセス後の最初の数時間で筋力低下が発生する傾向が強い。ら、2016)。 換気補助を受けた患者の約 25% から 50% に筋力低下が見られ、この割合の 85% から 95% が 2 年間から 5 年間、神経筋障害が持続することが観察されています。

   この文脈において、高齢者は注目に値する。というのは、人口転換プロセスは、その特徴の 1 つとして年齢ピラミッドの反転を持っているからである (WONG et al., 2006)。 これは、これらの患者が人口の最大の部分を占めることを考えると、若者や成人と比較して、集中治療室へのこれらの患者の入院の発生率が高いことにつながります。

   一般集団、特に高齢者の IMV の永続性の影響を受ける筋肉の中で、横隔膜が強調されます。横隔膜は、筋線維の萎縮による緊張を生み出す能力の低下とともに進化します。 これは、横隔膜機能不全 (DD) と呼ばれる変化につながります。 DD に関与するメカニズムは、筋原線維 (筋肉収縮の生成に関与するアクチンとミオシンのフィラメントを含むタンパク質) の数の減少、酸化ストレス (糖新生のプロセスに関与するフォークヘッド ボックス O1 タンパク質の活性化の誘導) です。およびグリコーゲン分解) およびアデノシン三リン酸、ユビキチン-プロテアソームのタンパク質分解に関与する経路の異常な活性化。

   DD の進行性の特徴を考慮すると、特定の介入が行われない場合、IMV 時間の増加、呼吸器合併症のリスクの増加、入院期間の延長などの結果が観察される可能性があります。 したがって、横隔膜筋力低下の早期発見を可能にする対策を採用するとともに、この臨床状態を予防または治療する行為を採用する必要があります。

   DDの診断は、肺超音波検査（PU）などの横隔膜の厚さ（FDI）を示す画像検査に加えて、マノバキュオメーターなどの吸気筋力を測定する器具を用いて行うことができます。 マノバキュオメトリーで吸気筋力を表す変数は最大吸気圧 (MIP) であり、PU によって検証される横隔膜の厚さは、横隔膜の厚さの合計との差から得られる横隔膜肥厚指数 (DTI) で表されます。肺活量 (DTTLC) と機能的残気量 (DTFRC) を DTTLC で割ったもの。 FDI は DD の初期診断に貢献し、入院中および人工呼吸器離脱中の横隔膜機能の変化のモニタリングにも関連しています。 ゴリガーらによると。 （2015）、FDIの減少は横隔膜の機能障害に関連しており、重症患者のMIPの値が低いことと相関しています。

   横隔膜の機能に関連する変数を取得した後、前述のように、重篤な患者への損傷の可能性を最小限に抑えるために、DD の予防または治療を目的とした行動が重要です。 外来患者の肺リハビリテーションでは、電気療法の使用、特に慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 患者における経皮的電気横隔膜刺激 (TEDS) の手法によるプラスの効果が実証されています。 この技術は、皮膚の横隔膜の運動点に近い場所に電極を配置し、断続的な電流を伝達し、筋肉の収縮を引き起こす活動電位を生成することから成ります。 しかし、文献では、この治療法が高齢の重症患者の FDI に及ぼす影響についての証拠はなく、TEDS が人工呼吸器の使用時間と入院期間に与える影響を評価する証拠さえありません。 この治療の実用性、低コスト、およびこのトピックに関するエビデンスの不足を考慮して、本研究の目的は、重症患者の呼吸筋力、横隔膜の厚さ、および人工呼吸器の持続時間に対する TEDS の影響を評価することです。集中治療中の患者。

2. 方法

   2.1. 研究デザインと募集

   現在の研究は、制御された無作為化臨床試験になります。 また、臨床試験にも登録されます。

   すべての研究参加者は、呼吸筋力 (マノバキュオメトリー) と横隔膜の厚さ (PU) の評価を受け、EG 患者のみが TEDS の使用による介入にさらされます。

   2.2.サンプル

   サンプルは、IMV を受けた 60 歳以上の男女の参加者で構成されます。 研究参加者は、対照群 (CG) と実験群 (EG) に分けられ、人工呼吸器から離乳した後の自発呼吸テスト中に同じ評価手順を実行し、EG のみが TEDS を受けます。 介入の詳細は後で公開されます。

   2.3 提案された手順/方法

   研究対象者の評価は、Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus - Juiz de Fora の成人集中治療室 (I および II) で行われます。

   2.3.1. 参加者の分布、評価と介入

   研究参加者は、換気ウィーニングの直後に、PU による FDI の評価、およびマノバキュオメトリーによる呼吸筋力の評価を受けます。 患者の安全性を高めるために、施設のチェックリスト（付録 I）に従って離乳と抜管が行われることに注意してください。

   VMI の 24 時間の直後の EG は、呼吸筋の疲労を防ぐために、治療の間に 6 時間の間隔をあけて、1 日 2 回 TEDS に提出されます。 最初は、補助制御換気モードで換気に十分に適応した患者で実行されます。 感度パラメーターは、電気刺激によって生成された収縮が人工呼吸器をトリガーしないように必要な値に調整され、非同期の発生を防ぎます。 鎮静効果のある薬物（ベンゾジアゼピンや内因性オピオイドなど）の中止後、換気ドライブが再開された後、TEDSは抜管までEG患者に使用され続け、自発換気で、同じプロトコルに従いますが、感度は再調整されます筋肉疲労を防ぐために標準化された値に。 詳細は後述する。

   2.3.2.肺超音波

   超音波検査は、トレーニングを受けた専門家によって適用される正確な機器と標準化された技術を使用する場合、過去数年にわたって実証されてきた呼吸器系に関する関連情報を提供する、シンプルで安全で比較的低コストの手順です (DEMI et al., 2014)。 .

   患者は仰臥位になり、線形トランスデューサを使用して表面構造を評価し、心臓トランスデューサを使用して深部構造を評価します。 採用すべき技術は多岐にわたりますが、8 ゾーン評価は実用的であり、緊急評価や集中治療患者で迅速に実行できます。 後者は、半胸による 4 つの領域のスキャンで構成されます。つまり、ゾーン 1 と 2 はそれぞれ上部前胸壁と下部前胸壁を示し、ゾーン 3 と 4 は上部外側胸壁と下部側壁を示します。それぞれ。

   すべての肺の超音波検査を実施するために使用される機器は、病院の超音波検査部門の GE LogiqE (Logiq-E GE 2014、Contagem、MG、ブラジル) と Maternidade Terezinha de Jesus, Juiz de Fora (MG) です。

   2.3.3. 呼吸筋力の評価

   米国胸部学会 (2002) によると、呼吸筋力 (MIP) に関連する測定値を取得するための適切なプロトコルは、次の特性を尊重する必要があります。a) 温度が約 21ºC の環境。 b) 圧力計の以前の校正; c）座位の患者（頭を90°上げた）。 d) 残気量 (RV) から開始して全肺気量 (TLC) に達するまでの最大吸気の実行。 この手順は、繰り返しの間に 2 分の間隔を空けて、さらに 2 回繰り返さなければならず (筋肉疲労の防止)、MIP および最大呼気圧 (MEP) の測定値が記録された最高値と見なされます。 使用される機器はブランド M120 で、スケールは 4 cmH2O、変動は +/- 120 cmH2O です。

   2.3.4. 経皮的電気横隔膜刺激

   TEDS プロトコルは、次のパラメーターで構成されます。a) 30 Hz の周波数。 b) パルス幅 0.4 ms。 c) 呼吸数 15 irpm; d) 保持時間 1 秒e) 立ち上がり時間 1 秒。 f) 降下時間 2 秒。および g) 2 秒の非刺激時間。 Phrenics 装置 (Dualpex 961、Quark®、SP、ブラジル) が使用されます。 電極の配置は、Cancelliero らによる研究に従って実行されます。 (2012) は、左右の傍剣状領域に 2 つの電極を配置し、腋窩正中線の方向に他の 2 つの電極を配置することを提案しました。 手順の期間は、患者が抜管プロセスを受けるまで、1 日 2 回 30 分で、適用の間に 6 時間の間隔があります。 意識レベルがなく、自発呼吸モードではなく、鎮静効果のある薬を使用していない限り、エピソードを避けるために、人工呼吸器の感度は機器をトリガーしないように調整されます。非同期の。 意識レベルが回復し、換気ドライブが再開され、鎮静剤が中断された直後に、TEDS 中の患者は、電流の到着を認識した後、自発モードで、ベースライン値に調整された感度で吸入するように刺激されます。 .

   2.3.4.傷

   EG 患者に TEDS を使用すると、心拍数、血圧、呼吸数の変化、人工呼吸器との同期など、血行動態の代償不全や呼吸困難が生じる可能性があります。 上記のイベントが発生した場合、TEDS 手順は直ちに停止されます。 換気の調整は、提示された要求に従って研究者によって行われ、当直の医師は、投薬の調整に関して、患者の血行動態の回復を目的とした行動を採用するように通知されます。 責任ある研究者と学際的なチームの残りによる監督があります。

   2.3.5.利点

   横隔膜筋の衰弱はプロセスの遅延に大きく寄与するため、退院後に患者が日常生活の活動に迅速に復帰する可能性に加えて、人工呼吸器や入院の時間の短縮など、研究参加者に利益がもたらされる可能性があります。機能回復の。

3. 財政支援

研究に使用された機器は、ミナス ジェライス州ジュイス デ フォラ市のテレジーニャ デ イエス病院とマタニティ病院で入手できます。