Transkutánní elektrická diafragmatická stimulace u kriticky nemocných starších pacientů

1. ÚVOD Pacienti podstupující invazivní mechanickou ventilaci (IMV) mají intenzivní predispozici k rozvoji svalové slabosti v prvních hodinách po procesu orotracheální intubace, protože jsou mimo jiné vystaveni sedativním lékům, imobilizaci a řádně kontrolované ventilaci (DEMOULE et al., 2016). Bylo pozorováno, že přibližně 25 % až 50 % pacientů podrobených ventilační podpoře má svalovou slabost az tohoto podílu 85 % až 95 % přetrvává s neuromuskulárním poškozením po dobu dvou až pěti let.

   V tomto kontextu si senioři zaslouží pozornost, protože proces demografického přechodu má jako jednu ze svých charakteristik obrácení věkové pyramidy (WONG et al., 2006). To vede k vyšší incidenci přijetí těchto pacientů na jednotky intenzivní péče ve srovnání s mladými lidmi a dospělými, vzhledem k tomu, že představují největší část populace.

   Mezi svaly postižené permanencí u IMV v běžné populaci a zejména u starších osob lze vyzdvihnout bránici, která se vyvíjí se snížením její schopnosti vytvářet napětí v důsledku atrofie jejích svalových vláken. To vede k alteraci zvané diafragmatická dysfunkce (DD). Mechanismy spojené s DD jsou snížení počtu myofibril (proteiny, které zahrnují filamenta aktinu a myosinu odpovědné za produkci svalové kontrakce), oxidační stres (indukující aktivaci proteinu forkhead box O1, zapojeného do procesů glukoneogeneze a glykogenolýza) a abnormální aktivace dráhy odpovědné za proteolýzu adenosintrifosfátu, ubikvitin-proteazom.

   Vzhledem k progresivní charakteristice DD lze pozorovat některé důsledky, jako je prodloužení doby IMV, zvýšené riziko respiračních komplikací a prodloužený pobyt v nemocnici, pokud není provedena žádná specifická intervence. Proto je nutné přijmout opatření, která umožní včasné odhalení slabosti bránice a také použití chování, které tomuto klinickému stavu předchází nebo jej léčí.

   Pokud jde o diagnostiku DD, lze ji provést pomocí přístrojů, které měří nádechovou svalovou sílu, jako je manovakuometr, kromě zobrazovacích testů, které ukazují tloušťku bránice (FDI), jako je plicní ultrasonografie (PU). Proměnná vztahující se k inspirační svalové síle v manovakuometrii je maximální inspirační tlak (MIP), zatímco tloušťka bránice, ověřená pomocí PU, je reprezentována indexem ztluštění bránice (DTI), získaným z rozdílu mezi celkovou tloušťkou bránice. plicní kapacita (DTTLC) a funkční reziduální kapacita (DTFRC), děleno DTTLC. FDI přispívá k prvotní diagnostice DD a je také relevantní pro sledování vývoje funkce bránice v období hospitalizace a ventilačního odstavení. Podle Goligher et al. (2015), pokles FDI je spojen s poruchou funkce bránice a koreluje s nízkými hodnotami MIP u kriticky nemocných pacientů.

   Po získání proměnných souvisejících s funkcí bránice, jak bylo popsáno dříve, je důležité chování zaměřené na prevenci nebo léčbu DD ve snaze minimalizovat možné poškození kritického pacienta. V rámci ambulantní plicní rehabilitace byly prokázány pozitivní účinky při použití elektroléčby, konkrétně prostřednictvím techniky transkutánní elektrické brániční stimulace (TEDS) u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Tato technika spočívá v umístění elektrod na kůži v místech blízko motorických bodů bránice, které přenášejí přerušovaný proud a generují akční potenciály schopné vyvolat svalové kontrakce. V literatuře však neexistují žádné důkazy o účincích této terapie na FDI u starších kriticky nemocných pacientů, dokonce ani o posouzení vlivu TEDS na dobu umělé ventilace a hospitalizaci této populace. Vzhledem k praktičnosti této léčby, její nízké ceně a nedostatku důkazů na toto téma bude cílem této studie posoudit vliv TEDS na sílu dýchacích svalů, tloušťku bránice a dobu trvání mechanické ventilace u kriticky nemocných. pacienti v intenzivní péči.

2. METODY

   2.1. Návrh studia a nábor

   Tato studie bude kontrolovanou randomizovanou klinickou studií. Bude také registrován v klinických studiích.

   Všichni účastníci výzkumu budou podrobeni hodnocení síly dýchacích svalů (manovakuometrie) a tloušťky bránice (PU) a zásahu pomocí TEDS budou vystaveni pouze pacienti s EG.

   2.2. Vzorek

   Vzorek se bude skládat z účastníků obou pohlaví ve věku nad 60 let, kteří podstoupili IMV. Účastníci výzkumu budou rozděleni do kontrolní skupiny (CG) a experimentální skupiny (EG) a provedou stejné hodnotící kroky během testu spontánního dýchání po odstavení od mechanické ventilace, přičemž pouze EG podstoupí TEDS. Podrobnosti zásahu budou zveřejněny později.

   2.3 Navrhované postupy / metody

   Hodnocení výzkumných subjektů bude probíhat na jednotkách intenzivní péče pro dospělé (I a II) v Hospital e Maternidade Therezinha de Jesus - Juiz de Fora.

   2.3.1. Rozdělení účastníků, hodnocení a intervence

   Účastníci výzkumu budou bezprostředně po ventilačním odstavení podrobeni hodnocení FDI prostřednictvím PU, stejně jako síly dýchacích svalů pomocí manovakuometrie. Stojí za zmínku, že odstavení a extubace budou prováděny podle institucionálního kontrolního seznamu (příloha I) pro větší bezpečnost pacientů.

   EG, bezprostředně po 24hodinovém období na VMI, bude předkládáno TEDS dvakrát denně, s intervalem šesti hodin mezi terapiemi, aby se zabránilo únavě dýchacích svalů. Zpočátku se bude provádět s pacientem v režimu asistované řízené ventilace a dobře přizpůsobené ventilaci. Parametr citlivosti bude upraven na nezbytnou hodnotu, aby kontrakce vyvolané elektrickou stimulací nespouštěly mechanický ventilátor, čímž se zabrání epizodám asynchronie. Po vysazení léků se sedativním účinkem (jako jsou benzodiazepiny a endogenní opioidy) a obnovení ventilačního pohonu bude TEDS nadále používán u EG pacientů až do extubace, při spontánní ventilaci, podle stejného protokolu, avšak s přenastavenou citlivostí na standardizované hodnoty, aby se zabránilo svalové únavě. Postupy budou podrobně popsány níže.

   2.3.2. Ultrazvuk plic

   Ultrasonografie je jednoduchý, bezpečný a relativně levný postup, který při použití přesného vybavení a standardizovaných technik aplikovaných vyškolenými odborníky poskytuje relevantní informace o dýchacím systému, které byly prokázány v posledních letech (DEMI et al., 2014). .

   Pacient se umístí do polohy na zádech a bude použit lineární snímač pro hodnocení povrchových struktur a srdeční snímač pro hodnocení hlubokých. Existuje široká škála technik, které lze použít, ale osmizónové hodnocení je praktické a rychle proveditelné při pohotovostním hodnocení au pacientů na jednotce intenzivní péče. Ten se skládá ze skenování čtyř oblastí hemithoraxem, a to: zóny 1 a 2 označují horní přední hrudní stěnu a dolní přední hrudní stěnu a zóny 3 a 4 označují horní boční stěnu hrudníku a také dolní boční stěnu, respektive.

   Zařízení používané k provádění všech plicních ultrazvukových vyšetření bude GE LogiqE (Logiq-E GE 2014, Contagem, MG, Brazílie), z ultrasonografického sektoru nemocnice a Maternidade Terezinha de Jesus, Juiz de Fora (MG).

   2.3.3. Hodnocení síly dýchacích svalů

   Podle American Thoracic Society (2002) musí vhodný protokol pro získávání měření týkajících se síly dýchacích svalů (MIP) respektovat následující charakteristiky: a) prostředí s teplotou přibližně 21ºC; b) předchozí kalibrace manovakuometru; c) pacient v sedě (hlava zvednutá o 90°); ad) provedení maximálního vdechu počínaje reziduálním objemem (RV) k dosažení celkové kapacity plic (TLC). Postup se musí opakovat ještě dvakrát, s intervalem dvou minut mezi opakováními (prevence svalové únavy) a uvažované míry MIP a maximálního výdechového tlaku (MEP) budou nejvyšší zaznamenané. Použité zařízení bude značky M120, se stupnicí 4 cmH2O, s variací +/- 120 cmH2O.

   2.3.4. Transkutánní elektrická diafragmatická stimulace

   Protokol TEDS se bude skládat z následujících parametrů: a) frekvence 30 Hz; b) šířka pulsu 0,4 ms; c) dechová frekvence 15 rpm; d) doba zdržení 1 s; e) doba náběhu 1 s; f) 2 s čas sestupu; a g) 2 s doba bez podnětu. Bude použito vybavení Phrenics (Dualpex 961, Quark®, SP, Brazílie). Umístění elektrod bude provedeno podle studie Cancelliera et al. (2012), kteří navrhli umístění dvou elektrod v pravé a levé paraxifoidní oblasti a dvou dalších ve směru axilární střední čáry, nad sedmým mezižeberním prostorem, rovněž na pravé a levé straně. Délka procedury bude 30 minut, dvakrát denně, s šestihodinovým intervalem mezi aplikacemi, dokud pacient neprojde procesem extubace. Dokud není na úrovni vědomí, není v režimu spontánní ventilace a bez použití léků se sedativním účinkem, bude citlivost ventilátoru nastavena tak, aby nespouštěla ​​zařízení, aby se předešlo epizodám asynchronnosti. Ihned po obnovení úrovně vědomí, obnovení ventilačního pohonu a vysazení sedativních léků bude pacient během TEDS stimulován k nádechu po vnímání příchodu elektrického proudu, ve spontánním režimu a s citlivostí upravenou na základní hodnoty. .

   2.3.4. Škrábance

   Existuje šance na hemodynamickou dekompenzaci a respirační tíseň během použití TEDS u pacientů s EG, včetně změn srdeční frekvence, krevního tlaku, stejně jako dechové frekvence a synchronizace s mechanickým ventilátorem. Pokud nastanou popsané události, postup TEDS bude okamžitě zastaven. Úpravy ventilace provede výzkumný pracovník podle předložených požadavků a službu konající lékař bude informován, aby přijal opatření zaměřená na hemodynamickou obnovu pacientů, pokud jde o úpravu léků. Bude probíhat supervize odpovědného výzkumníka a zbytku multidisciplinárního týmu.

   2.3.5. Výhody

   Pro účastníky studie mohou být přínosy, včetně zkrácení doby mechanické ventilace, hospitalizace, kromě pravděpodobného rychlého opětovného začlenění pacientů do činností každodenního života po propuštění, protože slabost bráničních svalů významně přispívá ke zpoždění procesu obnovení funkčnosti.

3. FINANČNÍ PODPORA

Zařízení použité při výzkumu je k dispozici v nemocnici Therezinha de Jesus a porodnici ve městě Juiz de Fora, stát Minas Gerais.