Transkutaaninen sähköinen diafragmastimulaatio kriittisesti sairailla iäkkäillä potilailla

1. JOHDANTO Invasiivista mekaanista ventilaatiota (IMV) saavilla potilailla on voimakas taipumus lihasheikkouden kehittymiseen ensimmäisten tuntien aikana orotrakeaalisen intubaatioprosessin jälkeen, koska he altistuvat muun muassa rauhoittaville lääkkeille, immobilisaatiolle ja asianmukaisesti kontrolloidulle ventilaatiolle (DEMOULE et). al., 2016). On havaittu, että noin 25-50 %:lla potilaista, joille on annettu hengitystukea, on lihasheikkoutta, ja tästä osuudesta 85-95 %:lla on hermo-lihasvaurioita 2-5 vuoden ajan.

   Tässä yhteydessä vanhukset ansaitsevat huomiota, koska demografisen siirtymäprosessin yhtenä ominaisuutena on ikäpyramidin inversio (WONG et al., 2006). Tämä johtaa siihen, että näiden potilaiden ilmaantuvuus on suurempi tehohoitoyksiköissä kuin nuorilla ja aikuisilla, kun otetaan huomioon, että he muodostavat suurimman osan väestöstä.

   Yleisväestön ja erityisesti vanhusten IMV:n pysyvyydestä kärsivistä lihaksista voidaan korostaa palleaa, joka kehittyy vähentäen sen kykyä tuottaa jännitystä lihassäikeiden surkastumisen vuoksi. Tämä johtaa muutokseen, jota kutsutaan diafragman toimintahäiriöksi (DD). DD:hen liittyvät mekanismit ovat myofibrillien (proteiinit, jotka sisältävät aktiini- ja myosiinifilamentteja, jotka ovat vastuussa lihasten supistumisen tuotannosta) määrän väheneminen, oksidatiivinen stressi (aiheuttaa glukoneogeneesin prosesseihin osallistuvan forkhead box O1 -proteiinin aktivaation ja glykogenolyysi) ja adenosiinitrifosfaatin, ubikvitiini-proteasomin, proteolyysistä vastaavan reitin epänormaali aktivaatio.

   Ottaen huomioon DD:n etenevän ominaisuuden, joitain seurauksia, kuten pidentynyt IMV-aika, lisääntynyt hengityskomplikaatioiden riski ja pitkittynyt sairaalahoito, voidaan havaita, jos erityisiä toimenpiteitä ei tehdä. Siksi on tarpeen ryhtyä toimenpiteisiin, jotka mahdollistavat pallean heikkouden havaitsemisen varhaisessa vaiheessa sekä sellaisten käytösten käytön, jotka estävät tai hoitavat tätä kliinistä tilaa.

   Mitä tulee DD:n diagnoosiin, se voidaan suorittaa sisäänhengityslihasten voimaa mittaavilla instrumenteilla, kuten manovacuometrillä, pallean paksuutta osoittavien kuvantamistestien (FDI), kuten keuhkojen ultraäänitutkimuksen (PU) lisäksi. Sisäänhengityslihasten voimakkuuteen viittaava muuttuja manovakuometriassa on suurin sisäänhengityspaine (MIP), kun taas kalvon paksuus, joka varmistetaan PU:n kautta, esitetään pallean paksuuden indeksillä (DTI), joka saadaan kalvon kokonaispaksuuden erosta. keuhkojen kapasiteetti (DTTLC) ja toiminnallinen jäännöskapasiteetti (DTFRC) jaettuna DTTLC:llä. Suorat ulkomaiset investoinnit edistävät DD:n alkudiagnoosia ja ovat merkityksellisiä myös pallean toiminnan kehityksen seurannassa sairaalahoidon ja ventilaatiovieroittamisen aikana. Goligherin et al. (2015), suorien sijoitusten väheneminen liittyy pallean toimintahäiriöön ja korreloi kriittisesti sairaiden potilaiden alhaisiin MIP-arvoihin.

   Sen jälkeen kun on saatu kalvon toimintaan liittyvät muuttujat, kuten aiemmin on kuvattu, DD:n ehkäisyyn tai hoitoon tähtäävät toimet ovat tärkeitä pyrittäessä minimoimaan kriittisen potilaan mahdolliset vauriot. Avohoidon keuhkojen kuntoutuksessa positiivisia vaikutuksia on osoitettu käyttämällä sähköhoitoa, erityisesti transkutaanisen sähköisen diafragmaattisen stimulaation (TEDS) avulla potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD). Tämä tekniikka koostuu elektrodien asettamisesta iholle paikkoihin, jotka ovat lähellä pallean motorisia pisteitä, jaksottaisen virran välittämisestä ja lihasten supistuksiin kykenevien toimintapotentiaalien tuottamisesta. Kirjallisuudessa ei kuitenkaan ole näyttöä tämän hoidon vaikutuksista iäkkäiden kriittisesti sairaiden potilaiden suoriin ulkomaisiin sijoituksiin tai edes arvioida TEDS:n vaikutusta tämän väestön mekaanisen ventilaation ja sairaalahoidon aikaan. Ottaen huomioon tämän hoidon käytännöllisyys, alhaiset kustannukset ja todisteiden niukkuus tästä aiheesta, tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida TEDS:n vaikutusta hengityslihasten voimakkuuteen, pallean paksuuteen ja mekaanisen ventilaation kestoon kriittisesti sairailla. intensiivisessä hoidossa olevista potilaista.

2. MENETELMÄT

   2.1. Opintojen suunnittelu ja rekrytointi

   Tämä tutkimus on kontrolloitu satunnaistettu kliininen tutkimus. Se rekisteröidään myös kliinisissä kokeissa.

   Kaikille tutkimukseen osallistuneille suoritetaan hengityslihasten voiman (manovakuometria) ja pallean paksuuden (PU) arviointi, ja vain EG-potilaat altistetaan interventiolle TEDS:n avulla.

   2.2. Näyte

   Otos koostuu molempia sukupuolia edustavista, yli 60-vuotiaista, IMV:n läpikäyneistä. Tutkimukseen osallistujat jaetaan kontrolliryhmään (CG) ja koeryhmään (EG), ja he suorittavat samat arviointivaiheet spontaanin hengitystestin aikana koneellisesta ventilaatiosta vieroituksen jälkeen, jolloin vain EG:lle tehdään TEDS. Intervention yksityiskohdat paljastetaan myöhemmin.

   2.3 Ehdotetut menettelyt / menetelmät

   Tutkimuskohteiden arviointi tapahtuu sairaalan e Maternidade Therezinha de Jesus - Juiz de Foran aikuisten tehohoidon yksiköissä (I ja II).

   2.3.1. Osallistujien jakautuminen, arviointi ja väliintulo

   Tutkimukseen osallistujat toimitetaan PU:n kautta suoritetun suoran sijoituksen sekä hengityslihasten voiman arviointiin manovakuometrian kautta välittömästi ventilaatiovieroituksen jälkeen. On syytä huomata, että vieroitus ja ekstubaatio suoritetaan laitoksen tarkistuslistan (Liite I) mukaisesti potilasturvallisuuden parantamiseksi.

   Välittömästi 24 tunnin VMI-jakson jälkeen EG toimitetaan TEDS:iin kahdesti päivässä kuuden tunnin välein hoitojen välillä hengityslihasten väsymisen estämiseksi. Aluksi se suoritetaan potilaan kanssa avustetussa ohjatussa ventilaatiotilassa ja hyvin sovitettuna ventilaatioon. Herkkyysparametri säädetään tarvittavaan arvoon, jotta sähköstimulaation aiheuttamat supistukset eivät laukaise mekaanista ventilaattoria, mikä estää asynkronian jaksot. Rauhoittavan vaikutuksen omaavien lääkkeiden (kuten bentsodiatsepiinit ja endogeeniset opioidit) lopettamisen ja hengitystoiminnan jatkamisen jälkeen TEDS:n käyttöä EG-potilailla jatketaan ekstubaatioon asti, spontaanissa ventilaatiossa samaa protokollaa noudattaen, mutta herkkyyttä säädettäessä. standardoituihin arvoihin lihasten väsymisen estämiseksi. Menettelyt kuvataan yksityiskohtaisesti alla.

   2.3.2. Keuhkojen ultraääni

   Ultraääni on yksinkertainen, turvallinen ja suhteellisen edullinen toimenpide, joka antaa tarkkoja laitteita ja koulutettujen ammattilaisten käyttämiä standardoituja tekniikoita käyttäen olennaista tietoa hengityselimistöstä, jota on todistettu viime vuosina (DEMI et al., 2014). .

   Potilas asettuu makuuasentoon ja lineaarianturia käytetään pintarakenteiden arvioimiseen ja sydämen anturia syvien rakenteiden arvioimiseen. Käytettävissä on laaja valikoima tekniikoita, mutta kahdeksan vyöhykkeen arviointi on käytännöllinen ja nopea suorittaa hätäarvioinnissa ja tehohoitopotilailla. Jälkimmäinen koostuu neljän alueen skannauksesta hemithoraxin avulla, nimittäin: vyöhykkeet 1 ja 2 osoittavat ylemmän etummaisen rintakehän ja alemman anteriorisen alueen, ja vyöhykkeet 3 ja 4 osoittavat ylemmän lateraalisen rintakehän sekä alemman sivuseinän, vastaavasti.

   Kaikissa keuhkojen ultraäänitutkimuksissa käytetään GE LogiqE:tä (Logiq-E GE 2014, Contagem, MG, Brasilia), sairaalan ultraäänisektorilta ja Maternidade Terezinha de Jesus, Juiz de Fora (MG).

   2.3.3. Hengityselinten lihasvoiman arviointi

   American Thoracic Societyn (2002) mukaan sopivan protokollan hengityslihasvoimaan (MIP) liittyvien mittausten saamiseksi tulee ottaa huomioon seuraavat ominaisuudet: a) ympäristö, jonka lämpötila on noin 21 ºC; b) painemittarin edellinen kalibrointi; c) potilas istuvassa asennossa (pää kohotettu 90°); ja d) maksimihengityksen suorittaminen alkaen jäännöstilavuudesta (RV) keuhkojen kokonaiskapasiteetin (TLC) saavuttamiseksi. Toimenpide on toistettava vielä kaksi kertaa kahden minuutin välein (lihasväsymyksen ehkäisy), ja MIP:n ja suurimman uloshengityspaineen (MEP) mittaukset ovat korkeimmat kirjatut mitat. Laitteina käytetään merkkiä M120, asteikolla 4 cmH2O, vaihtelulla +/- 120 cmH2O.

   2.3.4. Transkutaaninen sähköinen diafragmaattinen stimulaatio

   TEDS-protokolla koostuu seuraavista parametreista: a) taajuus 30 Hz; b) pulssin leveys 0,4 ms; c) hengitysnopeus 15 rpm; d) pitoaika 1 s; e) nousuaika 1 s; f) 2 s laskeutumisaika; ja g) 2 s ei-ärsykeaikaa. Phrenics-laitteita (Dualpex 961, Quark®, SP, Brasilia) käytetään. Elektrodien paikannus suoritetaan Cancellieron et al. tekemän tutkimuksen mukaan. (2012), joka ehdotti kahden elektrodin sijoittamista oikealle ja vasemmalle paraxiphoid-alueelle ja kaksi muuta kainalon keskilinjan suuntaan, seitsemännen kylkiluonvälisen tilan yli, myös oikealle ja vasemmalle puolelle. Toimenpiteen kesto on 30 minuuttia kahdesti vuorokaudessa kuuden tunnin välein, kunnes potilas saa ekstubaatioprosessin. Niin kauan kuin sillä ei ole tajunnan tasoa, se ei ole spontaani ventilaatiotilassa ja ilman rauhoittavan vaikutuksen omaavien lääkkeiden käyttöä, ventilaattorin herkkyys säädetään siten, että se ei laukaise laitteistoa jaksojen välttämiseksi. asynkronisuudesta. Välittömästi tajunnan tason palautumisen, hengitystoiminnan jatkamisen ja rauhoittavien lääkkeiden keskeyttämisen jälkeen potilasta stimuloidaan TEDS:n aikana hengittämään sisään sähkövirran saapumisen havaittuaan, spontaanissa tilassa ja herkkyys säädettynä perusarvoihin. .

   2.3.4. Naarmut

   TEDS:n käytön aikana EG-potilailla on mahdollisuus hemodynaamiseen dekompensaatioon ja hengitysvaikeuksiin, mukaan lukien muutokset sykkeessä, verenpaineessa sekä hengitystiheydessä ja synkronoinnissa mekaanisen ventilaattorin kanssa. Jos kuvatut tapahtumat tapahtuvat, TEDS-menettely lopetetaan välittömästi. Hengityssäädöt tekee tutkija esitettyjen vaatimusten mukaisesti ja päivystävää lääkäriä kehotetaan ottamaan käyttöön potilaan hemodynaamiseen palautumiseen tähtääviä toimenpiteitä lääkityksen säätöjen osalta. Ohjauksessa toimii vastuullinen tutkija ja muu monitieteinen tiimi.

   2.3.5. Edut

   Tutkimukseen osallistuneille voi koitua etuja, mukaan lukien koneellisen ventilaation ja sairaalahoidon ajan lyheneminen sekä potilaiden todennäköinen nopea integroituminen päivittäiseen elämään kotiutuksen jälkeen, koska pallealihasten heikkous vaikuttaa merkittävästi prosessin viivästymiseen. toimivuuden palauttamisesta.

3. TALOUDELLINEN TUKI

Tutkimuksessa käytetyt laitteet ovat saatavilla Therezinha de Jesusin sairaalassa ja synnytyssairaalassa Juiz de Foran kaupungissa Minas Geraisin osavaltiossa.