CHED - Distrofia Endotelial Hereditária Congênita: Nova Mudança de Paradigma na Terapia Usando Colírios Tópicos

Introdução:

A perda de células endoteliais da córnea é frequentemente associada a distrofias endoteliais da córnea que causam cegueira: relativamente observada com mais frequência herdada de forma dominante (5%) FECD (distrofia endotelial da córnea de Fuchs) e rara CHED1 recessiva. Mutações de SLC4A11, um abundante transportador de soluto da córnea, causam CHED e alguns casos de FECD. SLC4A11 é um membro exclusivo da família SLC4 de proteínas de transporte de bicarbonato localizadas na superfície basolateral das células endoteliais da córnea que contribui para o fluxo de água impulsionado osmoticamente do estroma para o humor aquoso para manter o equilíbrio de fluidos da córnea2.

Enquanto mutações e perda de SLC4A11 funcional são relatadas como associadas à degeneração e morte de células endoteliais, os papéis fisiológicos detalhados de SLC4A11 ainda permanecem desconhecidos. Setenta e oito mutações diferentes, incluindo 42 mutações sem sentido, 9 sem sentido, 4 sítios de splicing e 23 mutações de exclusão e inserção, foram espalhadas pelo gene relatado em famílias com CHED de populações indianas3. As intervenções terapêuticas atuais Ceratoplastia penetrante, Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK) e Descemet's Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) enfrentam problemas como escassez de córneas doadoras, procedimento cirúrgico complexo e incidência de falha do enxerto nas fases aguda e crônica4, 5.

Quando estudado em células modelo, o fenótipo molecular mais comum de proteínas de membrana mutantes é o dobramento incorreto leve. Esse defeito biossintético torna a proteína incapaz de transitar do local de síntese do retículo endoplasmático (ER) para sua localização celular normal. Observe que a localização do SLC4A11 nas córneas de pacientes com distrofia endotelial não foi examinada; a conclusão da retenção de ER atualmente se baseia em dados de modelos de cultura de células. A correção de tais defeitos biossintéticos é uma abordagem terapêutica atraente para algumas doenças genéticas que afetam as proteínas da membrana, melhor exemplificada pela eficácia da droga, Lumacaftor, em resgatar o regulador de condutância transmembrana (CFTR) da fibrose cística mal dobrado na superfície celular, o produto proteico do cístico gene da fibrose (FC).

Assim, há uma necessidade urgente de encontrar uma terapia alternativa, que seja confiável, simples e acessível. Muito interesse tem sido tomado hoje em dia em optar por uma modalidade não invasiva em detrimento das invasivas. Nas distrofias corneanas com mutação SLC4A11, um desses tópicos de interesse é o papel hipotético dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) como tratamento médico das distrofias endoteliais da córnea.

A maioria das mutações do SLC4A11 leva a defeitos biossintéticos marcados pelo acúmulo da proteína no retículo endoplasmático e sua degradação antes de atingir a membrana plasmática. Isso gerou um aumento das espécies reativas de oxigênio, tornando a célula mais vulnerável a danos oxidativos e mitocondriais e mais propensa à morte apoptótica.

Uma triagem de drogas em pequena escala mostrou que Glafenine, um AINE em desuso, foi capaz de mover alguns mutantes SLC4A11 para a superfície celular, sugerindo que outros AINEs também podem ter potencial terapêutico.

Além disso, a proteína retida no retículo endoplasmático e os efeitos de várias drogas em sua expressão na superfície foram analisados ​​por estudos conduzidos por Alka et al em células HEK293 expressando mutação CHED e FECD. Eles mostraram a eficácia do diclofenaco (Voltaren oftálmico) e do nepafenaco sobre outros AINEs na movimentação do mutante missense retido no retículo endoplasmático SLC4A11 em 20 das 30 células de teste. O que mostrou um papel potencial dos AINEs nessas condições.

Este projeto é, portanto, para rastrear os AINEs disponíveis como colírios quanto à sua capacidade de corrigir o tráfego de proteínas SLC4A11 na superfície celular.

Desde sua introdução na oftalmologia, o uso de AINEs foi exponencialmente expandido, desde aplicações terapêuticas, incluindo tratamento de dor e inflamação associadas a cirurgias oftalmológicas, até prevenção e tratamento de edema macular cistóide (CME) associado a cirurgia de catarata, aumento da midríase no intraoperatório e em doenças oftálmicas inflamatórias múltiplas, como conjuntivite alérgica sazonal, conjuntivite viral, uveíte, episclerite e esclerite, bem como em doenças da retina e da coroide.

A principal razão para isso é que eles são (i) fáceis de manusear, (ii) não invasivos, (iii) bem tolerados, (iv) concentrações oculares suficientes de drogas, evitando os efeitos colaterais sistêmicos associados à administração oral.

No entanto, a biodisponibilidade ocular do fármaco nas formulações tópicas convencionais é notoriamente pobre, pois apenas 1-5% do fármaco aplicado na superfície penetra na córnea.

Além dessas restrições anatômicas e fisiológicas oculares, outro fator limitante encontrado com drogas anti-inflamatórias ou agentes imunossupressores é sua baixa solubilidade em água.

A abordagem pró-fármaco é uma maneira química de aumentar a permeabilidade do fármaco. O pró-fármaco inativo sintetizado exibe uma melhor penetração na córnea e, uma vez in situ, é quimicamente e/ou enzimaticamente metabolizado para se tornar ativo. Foi estudado que o nepafenaco, um pró-fármaco amida do anfenaco, pertencente à classe farmacológica dos AINEs do aril-acético, demonstrou in vitro um coeficiente de permeação quase seis vezes maior do que o diclofenaco.

In vivo, o nepafenac atravessa facilmente os tecidos da córnea e da retina após administração ocular tópica.

Neste contexto, o estudo pretende explorar a aplicação específica de colírio AINE (Nepafenac) como uma nova abordagem terapêutica promissora para o tratamento de crianças com CHED.

Não há relatos publicados de testes em humanos para a aplicação de colírios AINEs em casos de distrofia endotelial hereditária congênita.

Objetivos.

Verificar a utilidade clínica dos AINEs oftálmicos tópicos para reverter ou retardar a opacidade da córnea em crianças com DECH

Área/Cenário de estudo: Serviços de córnea e segmento anterior, Kallam Anji Reddy campus, LV Prasad, Eye Institute, Hyderabad

Duração do estudo: 2 anos: 15 de dezembro de 2020 a 15 de dezembro de 2022

Tamanho da amostra: Por ser um estudo novo sem outros trabalhos anteriores, o tamanho da população será de no mínimo 30 olhos

População do Estudo: Casos diagnosticados de Distrofia Endotelial Hereditária Congênita preenchendo os critérios de inclusão

Desenho do estudo: Duplo-cego, controlado por placebo, ensaio de controle randomizado simples: um estudo de olhos pareados

Método estatístico: Os dados deste estudo serão comparados usando o teste t ou o teste χ2, dependendo se os dados são de natureza paramétrica ou não paramétrica

Metodologia:

Alvo da mutação SLC4A11 usando preparação oftálmica de AINEs:

A droga de teste é Nepafenac colírio 0,1% p/v. Dado na dosagem de 4 gotas a serem instiladas no olho de teste 1 gota 4 vezes ao dia (a cada 4 horas). Ou seja, de manhã, à tarde, à noite e à noite. Isso deve ser continuado por um período de 6 meses.

O medicamento de controle é o colírio lubrificante de carboximetilcelulose sódica 0,5% p/v na mesma dosagem do colírio de teste, mas no olho de controle.

O olho de teste será escolhido por Randomização Simples. Para todos os casos com número de série par, o olho direito será o olho de teste e para os casos ímpares, o olho esquerdo será o olho de teste.

Para garantir o cegamento do paciente e dos investigadores, ambas as gotas serão dispensadas em frascos idênticos e serão rotuladas novamente com as letras 'R' e 'L', significando em qual olho o paciente as usará. Isso será feito previamente com apenas um membro do estudo tendo a lista de identidade dos medicamentos. A mesma pessoa também fornecerá o medicamento devidamente rotulado para os pacientes e não fará parte da avaliação clínica e análise dos dados do paciente.

Para verificar a adesão dos pacientes, os pacientes serão solicitados a obter os frascos usados ​​em cada visita e os novos serão fornecidos. Como cada frasco contém 5 ml de solução, eles duram de 25 a 30 dias cada, conforme será nosso cronograma de acompanhamento dos pacientes.