Neuromodulação da Insula para Dor Neuropática Crônica

Critério de inclusão:

1. Homens e mulheres, entre os 18 e os 75 anos, inclusive
2. Sujeitos capazes e dispostos a dar consentimento e aptos a comparecer a todas as visitas do estudo

3. A dor é:

   • crônica com duração ≥6 meses
   • grave é definido como: pontuação NPRS 'média' de ≥ 5 em 10 na visita atual e o sujeito relata ter um nível semelhante de dor pelo menos nos últimos dois meses
   • incapacitante e resultou na incapacidade de trabalhar ou realizar AVDs em casa
   • medicamentos refratários a ensaios adequados de pelo menos 3 medicamentos prescritos (incluindo pelo menos um opioide atual ou passado) comumente usados ​​para alívio sintomático da dor. Uma tentativa de medicação adequada é definida como uma dose terapêutica de cada medicamento sem efeito suficiente.
   • resistente ao tratamento e não pode ser tratado ou falhou em procedimentos, incluindo terapias intervencionistas com injeções, neuromodulação espinhal com infusão ou estimulação de medicamentos e cirurgia de ablação neurocirúrgica.

4. A dor é neuropática ou predominantemente neuropática se componentes mistos.

   • Indivíduos que sofrem de uma síndrome de dor neuropática pura serão incluídos se a dor resultar de uma lesão específica, incluindo trauma, isquemia, hemorragia, infecção, tumor ou iatrogênica, seja no periférico (nervo, raiz espinhal, plexo, nervo craniano) ou no sistema nervoso central (medula espinhal ou cérebro) As etiologias incluem:
   • dor pós-AVC
   • dor talâmica
   • Lesão da medula espinal
   • Lesão do plexo braquial ou avulsão do membro
   • Lesão do nervo periférico ou neuropatia dolorosa
   • Neuralgia pós-herpética, síndrome de Tolosa Hunt ou síndromes do seio cavernoso
   • Dor neuropática do trigêmeo (não neuralgia do trigêmeo)
5. A região da ínsula deve ser aparente na ressonância magnética para que o direcionamento direto possa ser realizado para a colocação de eletrodos SEEG e DBS.
6. Capaz de comunicar e relatar sensações durante todos os testes de estimulação
7. Doses prescritas estáveis ​​de todos os medicamentos sintomáticos para dor por 30 dias antes da entrada no estudo e durante o estudo.
8. Os critérios de inclusão e exclusão foram acordados pelo investigador principal e pelo psicólogo da dor, ambos os quais entrevistaram, examinaram e, se apropriado, forneceram intervenção psicoterapêutica ao sujeito.

Critério de exclusão:

1. As síndromes de dor idiopática serão excluídas. Exemplos incluem:

   1. Síndrome de fibromialgia
   2. distúrbios da articulação temporomandibular
   3. síndrome do intestino irritável
   4. dores de cabeça crônicas
   5. cistite intersticial
   6. dor pélvica crônica
   7. distúrbios associados ao efeito chicote

2. Indivíduos considerados maus candidatos por uma equipe multidisciplinar de médicos da dor, incluindo especialistas em neurocirurgia, controle da dor e psicologia da dor:

   1. Preocupação(ões) clínica(s) significativa(s) sobre a confiabilidade das informações relatadas pelo sujeito, como o sujeito em processo ativo de busca de incapacidade para dor neuropática
   2. Indivíduos exibindo qualquer comportamento consistente com etanol ou abuso de substâncias, conforme definido pelos critérios descritos no DSM-V, manifestado por um (ou mais) dos seguintes ocorrendo dentro de um período de 12 meses: Uso recorrente de substâncias resultando em falha em cumprir obrigações importantes no trabalho, na escola ou em casa (como ausências repetidas ou desempenho ruim no trabalho relacionado ao uso de substâncias; ausências, suspensões ou expulsões da escola relacionadas a substâncias; ou negligência dos filhos ou da família). Uso recorrente de substâncias em situações nas quais é fisicamente perigoso (como dirigir um automóvel ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância)
   3. Problemas legais recorrentes relacionados a substâncias (como prisões por conduta desordeira relacionada a substâncias)
   4. Uso continuado da substância apesar de ter problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ​​ou exacerbados pelos efeitos da substância (por exemplo, discussões com o cônjuge sobre as consequências da intoxicação e brigas físicas).
   5. Suspeita de demência com base em triagem neuropsicológica ou Mini Exame do Estado Mental (MEEM) Pontuação < 25

3. Sujeitos com doença psiquiátrica ativa serão excluídos. Para o propósito deste estudo, a doença psiquiátrica ativa inclui:

   1. História de transtorno psiquiátrico significativo (por exemplo, esquizofrenia comórbida, transtorno bipolar, ideação/tentativas de suicídio) que pode interferir na interpretação dos desfechos do estudo.
   2. Apresentar ideação suicida atual e/ou história de tentativa de suicídio nos últimos 2 anos
   3. foi hospitalizado para o tratamento de uma doença psiquiátrica nos últimos 2 anos
   4. recebeu estimulação magnética transcraniana para tratamento de depressão
   5. recebeu terapia eletroconvulsiva para depressão
   6. qualquer presença ou histórico de psicose

4. Indivíduos com estado cardíaco instável, incluindo:

   1. Angina de peito instável sob medicação
   2. Indivíduos com infarto do miocárdio documentado dentro de seis meses da entrada no protocolo
   3. Insuficiência cardíaca congestiva significativa definida com fração de ejeção < 40
   4. Indivíduos com arritmias ventriculares instáveis
   5. Indivíduos com arritmias atriais que não são controladas por frequência
5. Hipertensão grave (PA diastólica > 100 com medicação)
6. Indivíduos com contra-indicações padrão para imagens de RM, como dispositivos metálicos implantados não compatíveis com RM, incluindo marcapassos cardíacos, limitações de tamanho, etc.

7. Sobre medicamentos que aumentam o risco de sangramento, com base nas diretrizes publicadas41 atualmente reconhecidas pela Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, Academia Americana de Medicina da Dor e Sociedade Norte-Americana de Neuromodulação; especificamente:

   1. Aspirina ou outro medicamento antiplaquetário (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina, abiciximab) nos últimos 7 dias antes do tratamento.
   2. Medicamentos anticoagulantes orais, subcutâneos ou intravenosos, como inibidores orais de vitamina K nos últimos 7 dias, anticoagulante oral não inibidor de vitamina K (dabigatrana, apixabana, rivaroxabana) nas últimas 72 horas.
   3. Compostos derivados de heparina intravenosos ou subcutâneos nas últimas 48 horas.
8. Indivíduos que não são capazes ou não desejam tolerar hospitalização prolongada com monitoramento contínuo de vídeo EEG
9. Indivíduos que participam ou participaram de outro ensaio clínico para investigar ou tratar dor crônica nos últimos 30 dias
10. Indivíduos com fatores de risco para sangramento intraoperatório ou pós-operatório de uma coagulopatia documentada ou se seus estudos de coagulação sérica (contagem de plaquetas, PT, PTT e INR) excederem os limites laboratoriais institucionais.
11. Indivíduos com tumores cerebrais ou qualquer massa intracraniana significativa.
12. Indivíduos com histórico de convulsão
13. Qualquer doença que, na opinião do investigador, impeça a participação neste estudo
14. Gravidez ou lactação
15. Indivíduos com alergia verdadeira a medicamentos opioides que impediriam a imagem PET
16. Incapacidade legal ou capacidade legal limitada
17. Indivíduos com um implante de estimulação cerebral profunda
18. História de acidente vascular cerebral hemorrágico ou evento cerebrovascular no último ano de tratamento exibindo resolução incompleta