Neuromodulazione dell'insula per il dolore neuropatico cronico

Criterio di inclusione:

1. Uomini e donne, tra i 18 ei 75 anni compresi
2. Soggetti che sono in grado e disposti a dare il consenso e in grado di partecipare a tutte le visite di studio

3. Il dolore è:

   • cronico con durata ≥6 mesi
   • grave è definito come: punteggio NPRS "medio" di ≥ 5 su 10 alla visita corrente e il soggetto riferisce di avere un livello di dolore simile per almeno gli ultimi due mesi
   • invalidante e ha provocato l'incapacità di lavorare o eseguire ADL in casa
   • farmaco refrattario a prove adeguate di almeno 3 farmaci da prescrizione (incluso almeno un oppioide attuale o pregresso) comunemente usati per il sollievo sintomatico del dolore. Una prova farmacologica adeguata è definita come una dose terapeutica di ciascun farmaco senza effetto sufficiente.
   • resistente al trattamento e non può essere trattato o ha fallito procedure tra cui terapie interventistiche con iniezioni, neuromodulazione spinale con infusione o stimolazione di farmaci e chirurgia di ablazione neurochirurgica.

4. Il dolore è neuropatico o prevalentemente neuropatico se a componenti miste.

   • I soggetti che soffrono di una sindrome da dolore neuropatico puro saranno inclusi se il dolore è il risultato di una lesione specifica tra cui trauma, ischemia, emorragia, infezione, tumore o iatrogeno a livello periferico (nervo, radice spinale, plesso, nervo cranico) o al sistema nervoso centrale (midollo spinale o cervello) Le eziologie includono:
   • Dolore post-ictus
   • Dolore talamico
   • Lesioni del midollo spinale
   • Lesione del plesso brachiale o avulsione degli arti
   • Lesione del nervo periferico o neuropatia dolorosa
   • Nevralgia posterpetica, sindrome di Tolosa Hunt o sindromi del seno cavernoso
   • Dolore neuropatico del trigemino (non nevralgia del trigemino)
5. La regione dell'insula deve essere evidente sulla risonanza magnetica in modo che il targeting diretto possa essere eseguito per il posizionamento degli elettrodi SEEG e DBS.
6. In grado di comunicare e riportare sensazioni durante tutti i test di stimolazione
7. Dosi prescritte stabili di tutti i farmaci antidolorifici sintomatici per 30 giorni prima dell'ingresso nello studio e per la durata dello studio.
8. I criteri di inclusione ed esclusione sono stati concordati dal ricercatore principale e dallo psicologo del dolore, i quali hanno entrambi intervistato, esaminato e, se del caso, fornito un intervento psicoterapeutico al soggetto.

Criteri di esclusione:

1. Saranno escluse le sindromi dolorose idiopatiche. Esempi inclusi:

   1. Sindrome fibromialgica
   2. disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare
   3. sindrome dell'intestino irritabile
   4. mal di testa cronici
   5. cistite interstiziale
   6. dolore pelvico cronico
   7. disturbi associati al colpo di frusta

2. Soggetti ritenuti candidati scarsi da un team multidisciplinare di medici del dolore, inclusi specialisti in neurochirurgia, gestione del dolore e psicologia del dolore:

   1. Preoccupazioni cliniche significative sull'affidabilità delle informazioni riportate dal soggetto, come il soggetto in un processo attivo di ricerca di disabilità per dolore neuropatico
   2. Soggetti che mostrano qualsiasi comportamento coerente con etanolo o abuso di sostanze come definito dai criteri delineati nel DSM-V come manifestato da uno (o più) dei seguenti eventi verificatisi entro un periodo di 12 mesi: uso ricorrente di sostanze con conseguente incapacità di adempiere ai principali obblighi di ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (come ripetute assenze o scarso rendimento lavorativo correlato all'uso di sostanze; assenze, sospensioni o espulsioni dalla scuola correlate a sostanze; o abbandono dei bambini o della casa). Uso ricorrente di sostanze in situazioni in cui è fisicamente pericoloso (come guidare un'automobile o utilizzare un macchinario quando è compromesso dall'uso di sostanze)
   3. Ricorrenti problemi legali legati alla sostanza (come arresti per condotta disordinata correlata alla sostanza)
   4. Uso continuato della sostanza nonostante la presenza di problemi sociali o interpersonali persistenti o ricorrenti causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (ad esempio, discussioni con il coniuge sulle conseguenze dell'intossicazione e litigi fisici).
   5. Sospetta demenza basata sullo screening neuropsicologico o sul punteggio del Mini Mental State Exam (MMSE) < 25

3. Saranno esclusi i soggetti con malattia psichiatrica attiva. Ai fini di questo studio, la malattia psichiatrica attiva include:

   1. Storia di disturbi psichiatrici significativi (ad es. Schizofrenia comorbida, disturbo bipolare, ideazione/tentativi suicidari) che potrebbero interferire con l'interpretazione degli endpoint dello studio.
   2. Mostrare un'attuale ideazione suicidaria e/o una storia di tentativi di suicidio negli ultimi 2 anni
   3. stato ricoverato in ospedale per il trattamento di una malattia psichiatrica negli ultimi 2 anni
   4. ricevuto stimolazione magnetica transcranica per il trattamento della depressione
   5. ricevuto terapia elettroconvulsivante per la depressione
   6. qualsiasi presenza o storia di psicosi

4. Soggetti con stato cardiaco instabile, tra cui:

   1. Angina pectoris instabile sotto farmaci
   2. Soggetti con infarto miocardico documentato entro sei mesi dall'ingresso nel protocollo
   3. Insufficienza cardiaca congestizia significativa definita con frazione di eiezione < 40
   4. Soggetti con aritmie ventricolari instabili
   5. Soggetti con aritmie atriali non controllate in frequenza
5. Ipertensione grave (pressione diastolica > 100 con farmaci)
6. Soggetti con controindicazioni standard per l'imaging RM come dispositivi metallici impiantati non compatibili con la risonanza magnetica inclusi pacemaker cardiaci, limiti di dimensioni, ecc.

7. Sui farmaci che aumentano il rischio di sanguinamento, sulla base delle linee guida pubblicate41 attualmente riconosciute dall'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, dall'American Academy of Pain Medicine e dalla North American Neuromodulation Society; nello specifico:

   1. Aspirina o un altro farmaco antipiastrinico (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina, abiciximab) negli ultimi 7 giorni prima del trattamento.
   2. Farmaci anticoagulanti orali, sottocutanei o endovenosi, come inibitori orali della vitamina K negli ultimi 7 giorni, anticoagulanti orali non inibitori della vitamina K (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) nelle ultime 72 ore.
   3. Composti derivati ​​dall'eparina per via endovenosa o sottocutanea nelle ultime 48 ore.
8. Individui che non sono in grado o disposti a tollerare un ricovero prolungato con monitoraggio video EEG continuo
9. Soggetti che partecipano o hanno partecipato a un altro studio clinico per indagare o trattare il dolore cronico negli ultimi 30 giorni
10. - Soggetti con fattori di rischio per sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio da una coagulopatia documentata o se i loro studi sulla coagulazione sierica (conta piastrinica, PT, PTT e INR) superano i limiti del laboratorio istituzionale.
11. Soggetti con tumori cerebrali o qualsiasi massa intracranica significativa.
12. Soggetti con una storia di convulsioni
13. Qualsiasi malattia che, a giudizio dello sperimentatore, precluda la partecipazione a questo studio
14. Gravidanza o allattamento
15. Soggetti con una vera allergia ai farmaci oppioidi che precluderebbe l'imaging PET
16. Incapacità giuridica o limitata capacità giuridica
17. Soggetti con un impianto di stimolazione cerebrale profonda
18. Storia di ictus emorragico o evento cerebrovascolare nell'ultimo anno di trattamento che mostra una risoluzione incompleta