Treino de Resistência de Alta Intensidade na DPOC Pós-exacerbação

Antecedentes

As exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) representam eventos críticos na trajetória da doença, aumentando significativamente a mortalidade, os reinternamentos hospitalares e reduzindo a qualidade de vida. Após uma exacerbação, os indivíduos afetados frequentemente experienciam sintomas mais elevados e declínio funcional, que podem ser reversíveis ou não.

Os indivíduos em recuperação de exacerbações da DPOC frequentemente enfrentam uma profunda fraqueza muscular periférica, particularmente nos quadricípites. Isto é atribuído à inflamação sistémica, uso de corticosteroides, inatividade crónica e défices nutricionais durante as fases agudas.

As diretrizes internacionais atuais defendem a reabilitação pulmonar (RP) durante a fase de recuperação pós-aguda da DPOC. Estes programas integram treino de exercício, educação para o autogestão, apoio psicológico e otimização farmacológica. Os programas de RP devem ser adaptados às condições clínicas, comorbilidades e necessidades de cada participante.

O momento ideal para o início da RP após uma exacerbação aguda da DPOC permanece em debate. Algumas evidências mostram que a reabilitação precoce envolvendo treino de resistência durante a hospitalização não reduziu as taxas de reinternamento nem melhorou a capacidade física a longo prazo, e foi associada a um aumento da mortalidade aos 12 meses, em comparação com a RP atrasada. Consequentemente, as diretrizes recomendam iniciar a RP dentro de três semanas após a alta dos cuidados hospitalares agudos para mitigar qualquer risco associado ao início precoce durante a fase aguda.

Relativamente à modalidade, o componente central dos programas de RP é o treino de resistência de intensidade moderada a alta, recomendado como o padrão-ouro para melhorar a tolerância ao exercício, a capacidade funcional e a qualidade de vida relacionada com a saúde na DPOC estável. No entanto, as sessões de resistência de alta intensidade podem ser difíceis de tolerar para indivíduos em recuperação de uma exacerbação, que ainda experienciam sintomas graves e limitações marcadas nas atividades diárias.

Tipos alternativos de treino que permitem treinar os músculos sem desencadear dispneia e fadiga marcadas foram investigados. Evidências anteriores descrevem um menor stress cardiorrespiratório induzido pelo treino de força em comparação com o treino de resistência em indivíduos com DPOC.

No contexto das exacerbações da DPOC, o treino de força iniciado precocemente durante a hospitalização demonstrou prevenir eficazmente a deterioração muscular, promover o equilíbrio anabólico e contrariar processos catabólicos sem exacerbar a inflamação sistémica. Indivíduos submetidos a treino de força demonstraram melhorias significativas na força dos quadricípites e na distância percorrida em seis minutos (6MWD), destacando o seu potencial como um componente central da RP precoce durante a exacerbação da DPOC.

Evidências adicionais indicam que adicionar treino de força ao treino de resistência durante a fase pós-exacerbação produz aumentos significativos na força muscular, enquanto produz benefícios comparáveis na dispneia, capacidade de exercício e qualidade de vida.

Portanto, o treino de força parece viável e seguro tanto nas fases agudas como pós-agudas de uma exacerbação da DPOC, mas se os programas de força podem permitir o treino para indivíduos incapazes de tolerar sessões de resistência de alta intensidade permanece desconhecido.

Entre os programas de treino de força, o treino de força máxima (TFM) tem o potencial de melhorar mais eficazmente a função dos membros inferiores. O TFM consiste em exercitar com cargas elevadas e poucas repetições, exigindo que os participantes desenvolvam a taxa máxima de mobilização de força durante a fase concêntrica. Evidências na DPOC estável indicam que o TFM é seguro, viável e melhora significativamente a taxa de desenvolvimento de força dos quadricípites, a eficiência mecânica e a tolerância ao esforço.

Atualmente, não existe uma diretriz clara para o protocolo a ser utilizado para participantes na fase inicial de reabilitação após exacerbação. Na prática clínica, durante a fase inicial do percurso de reabilitação, uma alta percentagem de indivíduos (estimada entre 40% e 50%) é incapaz de realizar treino de resistência de acordo com o padrão-ouro para a DPOC estável (intensidade a 70% da potência máxima no teste incremental).

Por esta razão, o TFM poderia representar uma alternativa válida para indivíduos que não são capazes ou ainda não são capazes de tolerar treino de resistência de alta intensidade após uma exacerbação. Devido ao menor envolvimento respiratório associado a este tipo de treino, os investigadores hipotetizam maior tolerância, maiores melhorias na dispneia e eficiência muscular dos membros inferiores, e alterações semelhantes na tolerância ao esforço.

Objetivo primário

O objetivo primário deste estudo é comparar os efeitos de um programa precoce de TFM versus um programa convencional de treino de resistência de alta intensidade na redução da dispneia quando iniciados pouco após a alta hospitalar por uma exacerbação da DPOC.

Objetivos secundários

Os objetivos secundários são comparar o TFM com o treino de resistência de alta intensidade em termos de:

1. Capacidade funcional medida por 6MWD e tolerância ao exercício
2. Redução da fadiga ao longo do tempo medida pela Escala de Gravidade da Fadiga
3. Força muscular medida como contração voluntária máxima dos quadricípites e 1-Repetição Máxima (1RM) no leg press

4. Impacto da doença e qualidade de vida

   Apenas para participantes não desistentes:

5. Fadiga muscular periférica avaliada através de testes neuromusculares

6. Eficiência da marcha avaliada por um teste de passadeira dedicado

   Apenas após a última sessão de treino:

7. Satisfação e aceitabilidade dos programas de treino

   Material e Métodos

   1. Protocolo do estudo Na inscrição, após fornecer consentimento informado, os participantes serão randomizados por bloco de quatro por um operador externo em dois grupos (1:1): um grupo realizará treino de força de alta intensidade (TSAI, grupo experimental) e o outro treino de resistência convencional (TRAI, grupo de controlo). Ambos os programas de treino incluirão sessões 5 vezes/semana, de exercícios comumente utilizados na reabilitação respiratória, não envolvendo riscos adicionais em comparação com a prática clínica normal. Um fisioterapeuta sénior supervisionará todas as sessões de treino.

   2. Intervenção

      O programa de reabilitação consistirá, para as primeiras 15 sessões, de:

   1. Treino de Força de Alta Intensidade (TSAI) - Grupo Experimental Os participantes realizarão treino de força de alta intensidade com aumentos progressivos da carga de trabalho e treino de resistência de baixa intensidade sem progressão. O treino de força será realizado num leg press horizontal:

      • Quatro séries de cinco repetições a 90-95% de 1RM

      • Foco na contração concêntrica dos quadricípites de 90° até extensão completa

      • Dois minutos de descanso entre séries
      • Carga aumentada em 2,5 kg quando os participantes excederem cinco repetições O treino de resistência consistirá em ciclismo de baixa intensidade a 20% da carga de trabalho máxima estimada a partir do 6MWD. A intensidade permanecerá inalterada durante todo o estudo. Possíveis efeitos secundários incluem dor muscular de início tardio (DOMS), tipicamente resolvida num curto período. O TSAI será realizado em ciclos de 2 dias seguidos e 1 dia de descanso.
   2. Treino de Resistência de Alta Intensidade (TRAI) - Grupo de Controlo

   Os participantes realizarão:

   • Ciclismo a 70% da carga de trabalho máxima estimada pelo 6MWD durante 25 minutos

   • Carga aumentada em 10 watts quando a dispneia e a fadiga são classificadas abaixo de 5 na escala de Borg

   • Três minutos de aquecimento e três minutos de retorno à calma
   • Monitorização da frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigénio e sintomas no final da sessão
   • Cinco sessões/semana Além disso, os participantes realizarão treino de força de baixa intensidade (20% 1RM), quatro séries de cinco repetições no mesmo leg press, 6-7 dias/semana, sem progressão.

   Após o programa de 15 sessões, todos os participantes serão submetidos à avaliação T1 e continuarão com um programa combinado (TSAI + TRAI ou TRAI + TSAI) até à alta.

   3. Desistências A retirada será definida se os participantes não puderem completar a primeira sessão de treino sem eventos adversos ou efeitos secundários. Critérios:

   - Grupo TSAI: pelo menos 18/20 repetições completadas

   - Grupo TRAI: pelo menos 20 minutos de ciclismo com ≤1 minuto de interrupção Participantes incapazes de completar a primeira sessão serão classificados como desistentes e continuarão o treino a baixa intensidade.

   4. Medidas 4.1 Avaliações na inscrição

1. Medidas antropométricas (idade, sexo, IMC)
2. Comorbilidades (escala CIRS)
3. Função pulmonar (espirometria)
4. Gasimetria arterial em ar ambiente

4.2 Medidas de resultado Recolhidas em T0 (dentro de 3 dias da admissão na reabilitação), T1 (após 15 sessões) e T2 (alta).

Resultado primário

• Dispneia durante atividades diárias utilizando o Índice de Dispneia de Barthel

Resultados secundários

1. Capacidade Funcional

   • Teste de Caminhada de Seis Minutos (6MWT): distância, velocidade, frequência cardíaca, saturação de oxigénio e pontuações de dispneia/fadiga de Borg.

2. Redução da fadiga

   • Escala de Gravidade da Fadiga (FSS)

3. Força e Estrutura Muscular

   • CVM dos quadricípites

   • 1RM no leg press horizontal

   • Avaliação por ultrassom da estrutura dos quadricípites

   • Avaliação por ultrassom da estrutura do diafragma

4. Impacto da doença • Teste de Avaliação da DPOC (CAT) • Questionário Maugeri de Insuficiência Respiratória 26 (MRF-26)

Fadiga neuromuscular (apenas por protocolo) Avaliada utilizando a técnica de interpolação de contrações, incluindo CVM, ondas M, força de repouso estimulada eletricamente (Qtpot) e ativação voluntária máxima (AVM).

Eficiência da marcha Determinada através de teste de passadeira a 3,0 km/h com análise metabólica.

Aceitabilidade e satisfação Avaliadas após a última sessão de treino utilizando uma escala de Likert (0-4).

Tamanho da amostra O tamanho da amostra foi calculado com base em dados clínicos anteriores e revisão de peritos, estimando uma necessidade de 64 participantes (32 por grupo) para detetar diferenças significativas na melhoria da dispneia.

Análise estatística Os dados serão analisados utilizando estatísticas descritivas. Ambas as análises por intenção de tratar e por protocolo serão aplicadas. Uma ANOVA de medidas repetidas bidirecional avaliará os efeitos de interação entre tempo (pré/pós intervenção) e grupo (força vs resistência). A significância estatística é definida em p < 0,05.