Entrenamiento de Resistencia de Alta Intensidad en la EPOC Post-exacerbación

Antecedentes

Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) representan eventos críticos en la evolución de la enfermedad, aumentando significativamente la mortalidad, los reingresos hospitalarios y reduciendo la calidad de vida. Tras una exacerbación, las personas afectadas experimentan con frecuencia síntomas más intensos y un deterioro funcional, que puede ser reversible o no.

Las personas que se recuperan de exacerbaciones de EPOC a menudo enfrentan una debilidad muscular periférica profunda, especialmente en los cuádriceps. Esto se atribuye a la inflamación sistémica, el uso de corticosteroides, la inactividad crónica y los déficits nutricionales durante las fases agudas.

Las guías internacionales actuales recomiendan la rehabilitación pulmonar (RP) durante la fase de recuperación post-aguda de la EPOC. Estos programas integran entrenamiento físico, educación en autocuidado, apoyo psicológico y optimización farmacológica. Los programas de RP deben adaptarse a las condiciones clínicas, comorbilidades y necesidades de cada participante.

El momento ideal para iniciar la RP después de una exacerbación aguda de EPOC sigue siendo objeto de debate. Algunas evidencias muestran que la rehabilitación temprana que incluye entrenamiento de resistencia durante la hospitalización no redujo las tasas de reingreso ni mejoró la capacidad física a largo plazo, y se asoció con una mayor mortalidad a los 12 meses, en comparación con la RP retrasada. En consecuencia, las guías recomiendan iniciar la RP dentro de las tres semanas posteriores al alta hospitalaria aguda para mitigar cualquier riesgo asociado con el inicio temprano durante la fase aguda.

En cuanto a la modalidad, el componente central de los programas de RP es el entrenamiento de resistencia de intensidad moderada a alta, recomendado como el estándar de oro para mejorar la tolerancia al ejercicio, la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud en la EPOC estable. Sin embargo, las sesiones de resistencia de alta intensidad pueden ser difíciles de tolerar para las personas que se recuperan de una exacerbación, que aún experimentan síntomas graves y limitaciones marcadas en las actividades diarias.

Se han investigado tipos alternativos de entrenamiento que permiten entrenar los músculos sin desencadenar disnea y fatiga marcadas. Evidencias previas describen un menor estrés cardiorrespiratorio inducido por el entrenamiento de fuerza en comparación con el entrenamiento de resistencia en personas con EPOC.

En el contexto de las exacerbaciones de EPOC, se ha demostrado que el entrenamiento de fuerza iniciado tempranamente durante la hospitalización previene eficazmente el deterioro muscular, promueve el equilibrio anabólico y contrarresta los procesos catabólicos sin exacerbar la inflamación sistémica. Las personas sometidas a entrenamiento de fuerza demostraron mejoras significativas en la fuerza del cuádriceps y la distancia caminada en seis minutos (DC6M), destacando su potencial como componente central de la RP temprana durante la exacerbación de la EPOC.

Evidencias adicionales indican que agregar entrenamiento de fuerza al entrenamiento de resistencia durante la fase post-exacerbación produce aumentos significativos en la fuerza muscular mientras genera beneficios comparables en disnea, capacidad de ejercicio y calidad de vida.

Por lo tanto, el entrenamiento de fuerza parece factible y seguro tanto en las fases agudas como post-agudas de una exacerbación de EPOC, pero sigue sin conocerse si los programas de fuerza pueden permitir el entrenamiento para personas incapaces de tolerar sesiones de resistencia de alta intensidad.

Entre los programas de entrenamiento de fuerza, el entrenamiento de fuerza máxima (EFM) tiene el potencial de mejorar más eficazmente la función de las extremidades inferiores. El EFM consiste en ejercitarse con cargas altas y pocas repeticiones, requiriendo que los participantes desarrollen la tasa máxima de movilización de fuerza durante la fase concéntrica. La evidencia en EPOC estable indica que el EFM es seguro, factible y mejora significativamente la tasa de desarrollo de fuerza del cuádriceps, la eficiencia mecánica y la tolerancia al esfuerzo.

Actualmente, no existe una guía clara para el protocolo a utilizar en participantes en la fase inicial de rehabilitación después de una exacerbación. En la práctica clínica, durante la fase temprana del camino de rehabilitación, un alto porcentaje de personas (estimado entre el 40% y el 50%) no pueden realizar entrenamiento de resistencia según el estándar de oro para la EPOC estable (intensidad al 70% de los vatios máximos en prueba incremental).

Por esta razón, el EFM podría representar una alternativa válida para personas que no pueden o aún no pueden tolerar el entrenamiento de resistencia de alta intensidad después de una exacerbación. Debido a la menor implicación respiratoria asociada con este tipo de entrenamiento, los investigadores plantean la hipótesis de una mayor tolerancia, mayores mejoras en la disnea y la eficiencia muscular de las extremidades inferiores, y cambios similares en la tolerancia al esfuerzo.

Objetivo principal

El objetivo principal de este estudio es comparar los efectos de un programa temprano de EFM versus un programa convencional de entrenamiento de resistencia de alta intensidad sobre la reducción de la disnea cuando se inicia poco después del alta hospitalaria por una exacerbación de EPOC.

Objetivos secundarios

Los objetivos secundarios son comparar el EFM con el entrenamiento de resistencia de alta intensidad en términos de:

1. Capacidad funcional medida por la DC6M y tolerancia al ejercicio
2. Reducción de la fatiga a lo largo del tiempo medida por la Escala de Gravedad de la Fatiga
3. Fuerza muscular medida como contracción voluntaria máxima del cuádriceps y 1-Repetición Máxima (1RM) en la prensa de piernas

4. Impacto de la enfermedad y calidad de vida

   Solo para participantes que no abandonen:

5. Fatiga muscular periférica evaluada mediante pruebas neuromusculares

6. Eficiencia de la marcha evaluada mediante una prueba de cinta de correr dedicada

   Solo después de la última sesión de entrenamiento:

7. Satisfacción y aceptabilidad de los programas de entrenamiento

   Material y Métodos

   1. Protocolo del estudio Al inscribirse, después de proporcionar el consentimiento informado, los participantes serán aleatorizados por bloques de cuatro por un operador externo en dos grupos (1:1): un grupo realizará entrenamiento de resistencia de alta intensidad (ERAI, grupo experimental) y el otro entrenamiento de resistencia convencional (ERAC, grupo control). Ambos programas de entrenamiento incluirán sesiones 5 veces/semana, de ejercicios comúnmente utilizados en rehabilitación respiratoria, sin implicar riesgos adicionales en comparación con la práctica clínica normal. Un fisioterapeuta senior supervisará todas las sesiones de entrenamiento.

   2. Intervención

      El programa de rehabilitación consistirá, para las primeras 15 sesiones, de:

   1. Entrenamiento de Resistencia de Alta Intensidad (ERAI) - Grupo Experimental Los participantes realizarán entrenamiento de fuerza de alta intensidad con aumentos progresivos de carga y entrenamiento de resistencia de baja intensidad sin progresión. El entrenamiento de fuerza se realizará en una prensa de piernas horizontal: • Cuatro series de cinco repeticiones al 90-95% de 1RM • Enfoque en la contracción concéntrica del cuádriceps desde 90° hasta extensión completa • Dos minutos de descanso entre series • Carga aumentada en 2.5 kg cuando los participantes superen cinco repeticiones El entrenamiento de resistencia consistirá en ciclismo de baja intensidad al 20% de la carga máxima estimada a partir de la DC6M. La intensidad permanecerá sin cambios durante todo el estudio. Los posibles efectos secundarios incluyen dolor muscular de aparición tardía (DMAT), que generalmente se resuelve en un período corto. El ERAI se realizará en ciclos de 2 días seguidos y 1 día de descanso.

   2. Entrenamiento de Resistencia de Alta Intensidad (ERAC) - Grupo Control

   Los participantes realizarán:

   • Ciclismo al 70% de la carga máxima estimada por la DC6M durante 25 minutos

   • Carga aumentada en 10 vatios cuando la disnea y la fatiga se califiquen por debajo de 5 en la escala de Borg

   • Calentamiento de tres minutos y enfriamiento de tres minutos
   • Monitoreo de frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno y síntomas al final de la sesión
   • Cinco sesiones/semana Además, los participantes realizarán entrenamiento de fuerza de baja intensidad (20% 1RM), cuatro series de cinco repeticiones en la misma prensa de piernas, 6-7 días/semana, sin progresión.

   Después del programa de 15 sesiones, todos los participantes se someterán a la evaluación T1 y continuarán con un programa combinado (ERAI + ERAC o ERAC + ERAI) hasta el alta.

   3. Abandonos La retirada se definirá si los participantes no pueden completar la primera sesión de entrenamiento sin eventos adversos o efectos secundarios.

   Criterios:

   - Grupo ERAI: al menos 18/20 repeticiones completadas

   - Grupo ERAC: al menos 20 minutos de ciclismo con ≤1 minuto de interrupción Los participantes que no puedan completar la primera sesión serán clasificados como abandonos y continuarán entrenando a baja intensidad.

   4. Medidas 4.1 Evaluaciones al momento de la inscripción

1. Medidas antropométricas (edad, sexo, IMC)
2. Comorbilidades (escala CIRS)
3. Función pulmonar (espirometría)
4. Gases arteriales en sangre en aire ambiente

4.2 Medidas de resultado Recogidas en T0 (dentro de los 3 días del ingreso en rehabilitación), T1 (después de 15 sesiones) y T2 (alta).

Resultado principal

• Disnea durante las actividades diarias utilizando el Índice de Disnea de Barthel

Resultados secundarios

1. Capacidad Funcional

   • Prueba de Caminata de Seis Minutos (PC6M): distancia, velocidad, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y puntuaciones de disnea/fatiga de Borg.

2. Reducción de la fatiga

   • Escala de Gravedad de la Fatiga (EGF)

3. Fuerza y Estructura Muscular

   • CVM del cuádriceps

   • 1RM en prensa de piernas horizontal

   • Evaluación por ultrasonido de la estructura del cuádriceps

   • Evaluación por ultrasonido de la estructura del diafragma

4. Impacto de la enfermedad • Prueba de Evaluación de la EPOC (CAT) • Cuestionario de Insuficiencia Respiratoria Maugeri 26 (MRF-26)

Fatiga neuromuscular (solo por protocolo) Evaluada mediante la técnica de intercalado de estímulos, incluyendo CVM, ondas M, fuerza en reposo estimulada eléctricamente (Qtpot) y activación voluntaria máxima (AVM).

Eficiencia de la marcha Determinada mediante prueba de cinta de correr a 3.0 km/h con análisis metabólico.

Aceptabilidad y satisfacción Evaluadas después de la última sesión de entrenamiento utilizando una escala Likert (0-4).

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó basándose en datos clínicos previos y revisión de expertos, estimando una necesidad de 64 participantes (32 por grupo) para detectar diferencias significativas en la mejora de la disnea.

Análisis estadístico Los datos se analizarán utilizando estadísticas descriptivas. Se aplicarán análisis por intención de tratar y por protocolo. Un ANOVA de medidas repetidas de dos vías evaluará los efectos de interacción entre el tiempo (pre/post intervención) y el grupo (fuerza vs resistencia). La significancia estadística se establece en p < 0.05.