Периоперационная гемодинамическая оптимизация у пациентов высокого риска с использованием малоинвазивных методов мониторинга

У пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам высокого риска, обычно наблюдается гипердинамический паттерн из-за метаболического ответа после хирургической травмы. Этот ответ принципиально зависит от их функционального резерва и лечения. Данные из Великобритании показывают, что у пожилого населения смертность составляет от 15 до 30% в первые тридцать дней после операции, как правило, с сопутствующими респираторными или сердечными заболеваниями1. Выявление этих пациентов, помимо выполнения протокола с целью соответствующей поддержки, является основной стратегией, гарантирующей лучший результат в послеоперационном периоде.

Шумейкер установил критерии определения пациентов с высоким риском в конце 80-х годов. Эти критерии приняты до сегодняшнего дня. Он также продемонстрировал преимущества гемодинамической оптимизации для достижения «сверхнормальной» доставки кислорода.

К сожалению, в последующие годы эта концепция вызвала негативную реакцию из-за результатов нескольких разнородных и вводящих в заблуждение исследований, которые поставили под сомнение эффективность этой стратегии. Heyland, однако, наблюдал пользу, когда гемодинамическая оптимизация была проведена до операции.

В 90-х годах поддержка хирургических пациентов с высоким риском получила новое начало, когда были опубликованы несколько исследований, продемонстрировавших снижение заболеваемости, смертности и продолжительности пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии. В недавнем метаанализе двадцати одного исследования Керн и Шумейкер пришли к выводу, что смертность снижалась, когда гемодинамическая оптимизация начиналась раньше, чем развилась органная дисфункция. Больше пользы было в тех исследованиях, где в контрольной группе смертность составляла 20% или более, и когда терапия достигала различий в доставке кислорода между контрольной и лечебной группами.

Несмотря на убедительные доказательства в пользу гемодинамической оптимизации, до тех пор, пока выявляются пациенты с высоким риском, необходимы дополнительные исследования, чтобы лучше ответить на некоторые вопросы, такие как: какова важность волемической заместительной терапии, какое решение лучше всего использовать и что лучший метод мониторинга реакции пациента. Катехоламины следует использовать с осторожностью, несмотря на их теоретическую способность модулировать воспалительную реакцию. По-видимому, оптимизацию следует проводить в раннем предоперационном периоде, когда органная дисфункция еще не наступила. Мы должны выяснить, как долго должна поддерживаться оптимизация во время и после операции.