Внутривенное введение кеторолака и метоклопрамида при детской мигрени в отделении неотложной помощи (EDMigraine-4)

Мигренозная головная боль — это болезненное состояние, проявляющееся повторяющейся умеренной или сильной головной болью, сопровождающееся тошнотой, рвотой, светобоязнью и фонофобией. Заболевание широко распространено и представляет собой серьезную проблему для здоровья населения, оказывающую значительное влияние на систему здравоохранения. Для облегчения боли и болезненных ощущений, связанных с приступом мигрени, часто используются лекарственные препараты, в том числе простые анальгетики, такие как ибупрофен, и лекарства от мигрени, такие как суматриптан. Когда эти методы лечения не помогают или в тяжелых, неизлечимых случаях, пациенты и их семьи могут обратиться в отделение неотложной помощи (ED).

Кеторолак в сочетании с метоклопрамидом или прохлорперазином был наиболее распространенной комбинацией нескольких препаратов, используемой в 36% случаев неотложной помощи по поводу мигрени в Канаде в нашем национальном исследовании вариаций практики. Заманчиво научное обоснование сочетания неселективного нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) с ингибированием изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2 с другими методами лечения мигрени; однако ни в одном исследовании не изучалась относительная эффективность этой практики. Почему комбинация неселективного НПВП, такого как кеторолак, с другими методами лечения мигрени улучшает результаты лечения? Преимущество многоцелевых комбинаций может быть связано с продолжительностью мигрени и несколькими областями мозга, вовлеченными в устойчивую боль. Давно известно, что пациенты, лечащие мигренозные головные боли на ранних стадиях, лучше реагируют на лечение. В настоящее время установлен основной механизм этого явления. Инициация боли при мигрени требует активации ноцицептивной (болевой) системы тройничного нерва (5-й черепной нерв). Активация этих чувствительных волокон внутри паутинной оболочки на поверхности головного мозга вызывает первое и наиболее частое болезненное проявление мигрени — пульсирующую головную боль. С каждым ударом сердца незначительное расширение сосудов головного мозга вызывает растяжение и болезненную активацию волокон тройничного нерва, известную как периферическая сенсибилизация. Второй фазой поддержания приступа мигрени в течение нескольких часов является сенсибилизация путей боли тройничного нерва, ведущих к высшим центрам мозга, известная как центральная сенсибилизация. Эффективность таких лекарств, как триптаны, выше в начале приступа мигрени, когда имеется только периферическая сенсибилизация и до начала центральной сенсибилизации. Неселективные НПВП, такие как напроксен натрия и кеторолак, могут быть исключительно эффективными в снижении центральной сенсибилизации в животной модели мигрени и уменьшении мигренозной боли у взрослых пациентов на поздних стадиях мигренозной головной боли.

Популяция пациентов в отделении неотложной помощи однозначно отличается от амбулаторных пациентов тем, что у большинства из них мигренозная головная боль развилась за несколько часов или дней до обращения. В нашем исследовании вариантов практики средняя продолжительность мигрени до поступления в отделение неотложной помощи составляла 2 дня. Таким образом, включение НПВП при лечении длительной мигрени в неотложной помощи может расширить терапевтическое окно и улучшить результаты. В то время как многие канадские врачи отделения неотложной помощи приняли практику сочетания кеторолака с другими методами лечения мигрени, золотой стандарт оценки эффективности и безопасности в рандомизированных клинических испытаниях не применялся.