Cetorolaco e metoclopramida intravenosos para enxaqueca pediátrica no departamento de emergência (EDMigraine-4)

A cefaléia da enxaqueca é uma condição dolorosa de dor de cabeça recorrente moderada a intensa associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. A condição é altamente prevalente e um problema de saúde comunitário significativo com impacto considerável no sistema de saúde. Para aliviar a dor e a morbidade associadas a um ataque de enxaqueca, muitas vezes são empregadas terapias medicamentosas, incluindo analgésicos simples, como ibuprofeno, e medicamentos específicos para enxaqueca, como sumatriptano. Quando esses tratamentos falham ou em casos graves e intratáveis, os pacientes e familiares podem se apresentar ao Departamento de Emergência (DE).

Cetorolaco em combinação com metoclopramida ou proclorperazina foi a combinação multimedicamentosa mais comum usada em 36% das apresentações de DE para enxaqueca em todo o Canadá em nosso estudo de variação de prática nacional. A justificativa científica para combinar um anti-inflamatório não esteróide não seletivo (AINE) com inibição das isoenzimas ciclooxigenase (COX) 1 e 2 com outras terapias para enxaqueca é atraente; no entanto, nenhum estudo examinou especificamente a eficácia relativa da prática. Por que a combinação de um AINE não seletivo como o cetorolaco com outras terapias para enxaqueca melhora os resultados do tratamento? O benefício das combinações de múltiplos alvos pode estar relacionado à duração da enxaqueca e às múltiplas áreas cerebrais envolvidas na dor sustentada. Há muito se reconhece que os pacientes que tratam suas enxaquecas logo no início têm uma resposta melhor. O mecanismo subjacente a esse fenômeno já foi identificado. O início da dor da enxaqueca requer a ativação do sistema nociceptivo (dor) do trigêmeo (5º nervo craniano). A ativação dessas fibras sensoriais dentro da membrana aracnóide na superfície do cérebro produz a primeira e mais comum manifestação dolorosa da enxaqueca - a dor de cabeça pulsátil. A cada batimento cardíaco, uma pequena dilatação dos vasos sanguíneos cerebrais produz estiramento e uma ativação dolorosa das fibras trigêmeas conhecida como sensibilização periférica. A segunda fase na manutenção de um ataque de enxaqueca durante várias horas é a sensibilização das vias de dor trigeminal que levam a centros cerebrais superiores conhecidos como sensibilização central. A eficácia de medicamentos como os triptanos é maior no início de um ataque de enxaqueca quando há apenas sensibilização periférica e antes do início da sensibilização central. AINEs não seletivos, como naproxeno sódico e cetorolaco, podem ser exclusivamente eficazes na redução da sensibilização central no modelo animal de enxaqueca e na redução da dor da enxaqueca em pacientes adultos no final do curso de uma enxaqueca.

A população de pacientes no pronto-socorro é exclusivamente diferente dos pacientes ambulatoriais, pois a maioria desenvolveu enxaqueca horas ou dias antes da apresentação. Em nosso estudo de variação prática, a duração média da enxaqueca antes da apresentação ao pronto-socorro foi de 2 dias. A inclusão de um AINE no tratamento de uma enxaqueca prolongada no DE pode, portanto, aumentar a janela terapêutica e melhorar os resultados. Embora muitos médicos de emergência canadenses tenham adotado a prática de combinar cetorolaco com outras terapias para enxaqueca, a avaliação padrão-ouro de eficácia e segurança em um ensaio clínico randomizado não foi aplicada.