Intravenøs ketorolac og metoclopramid til pædiatrisk migræne i akutmodtagelsen (EDMigraine-4)

Migrænehovedpine er en smertefuld tilstand med tilbagevendende moderat til svær hovedpine forbundet med kvalme, opkastning, fotofobi og fonofobi. Tilstanden er meget udbredt og et betydeligt samfundssundhedsproblem med betydelig indvirkning på sundhedssystemet. For at lindre smerten og sygeligheden forbundet med et migræneanfald anvendes ofte lægemiddelbehandlinger, herunder simple analgetika som ibuprofen og migrænespecifik medicin som sumatriptan. Når disse behandlinger mislykkes eller i alvorlige, vanskelige tilfælde, kan patienter og familier henvende sig til Akutafdelingen (ED).

Ketorolac i kombination med metoclopramid eller prochlorperazin var den mest almindelige kombination af flere lægemidler brugt i 36 % af ED-præsentationer for migræne i hele Canada i vores nationale praksisvariationsundersøgelse. Den videnskabelige begrundelse for at kombinere et ikke-selektivt ikke-steroidt antiinflammatorisk lægemiddel (NSAID) med hæmning af både cyclooxygenase (COX) 1 og 2 isoenzymer med andre migræneterapier er lokkende; ingen undersøgelser har dog specifikt undersøgt den relative effektivitet af praksis. Hvorfor ville kombinationen af ​​et ikke-selektivt NSAID som ketorolac med andre migræneterapier forbedre behandlingsresultaterne? Fordelen ved multi-target kombinationer kan være relateret til varigheden af ​​migrænen og de flere hjerneområder, der er involveret i vedvarende smerte. Det har længe været erkendt, at patienter, der behandler deres migrænehovedpine tidligt i starten, har en bedre respons. Den underliggende mekanisme for dette fænomen er nu blevet identificeret. Påbegyndelsen af ​​migrænesmerter kræver aktivering af trigeminus (5. kranienerve) nociceptive (smerte) system. Aktivering af disse sensoriske fibre i den arachnoidale membran på overfladen af ​​hjernen producerer den første og mest almindelige smertefulde manifestation af migræne - den pulserende hovedpine. Med hvert hjerteslag producerer mindre udvidelse af de cerebrale blodkar stræk og en smertefuld aktivering af trigeminusfibrene kendt som perifer sensibilisering. Den anden fase i opretholdelsen af ​​et migræneanfald over flere timer er sensibiliseringen af ​​trigeminussmertebaner, der fører til højere hjernecentre kendt som central sensibilisering. Effekten af ​​medicin som triptanerne er større tidligt i forløbet af et migræneanfald, når der kun er perifer sensibilisering og før starten af ​​central sensibilisering. Ikke-selektive NSAID'er som naproxennatrium og ketorolac kan være enestående effektive til reduktion af central sensibilisering i dyremodellen af ​​migræne og reduktion af migrænesmerter hos voksne patienter sent i forløbet af migrænehovedpine.

Befolkningen af ​​patienter i ED er unikt forskellig fra ambulante patienter, idet de fleste har udviklet deres migrænehovedpine timer eller dage før præsenteret. I vores praksisvariationsundersøgelse var den gennemsnitlige varighed af migrænen, før den blev præsenteret for ED, 2 dage. Inkludering af et NSAID ved behandling af en langvarig migræne i ED kan således øge det terapeutiske vindue og forbedre resultaterne. Mens mange canadiske ED-læger har vedtaget praksis med at kombinere ketorolac med andre migrænebehandlinger, er guldstandardvurderingen af ​​effektivitet og sikkerhed i et randomiseret klinisk forsøg ikke blevet anvendt.