Intraveneuze ketorolac en metoclopramide voor pediatrische migraine op de afdeling spoedeisende hulp (EDMigraine-4)

Migrainehoofdpijn is een pijnlijke aandoening van terugkerende matige tot ernstige hoofdpijn geassocieerd met misselijkheid, braken, fotofobie en fonofobie. De aandoening komt veel voor en is een aanzienlijk gezondheidsprobleem voor de gemeenschap met aanzienlijke gevolgen voor het gezondheidszorgsysteem. Om de pijn en morbiditeit die gepaard gaan met een migraineaanval te verlichten, worden vaak medicamenteuze therapieën gebruikt, waaronder eenvoudige analgetica zoals ibuprofen en migrainespecifieke medicijnen zoals sumatriptan. Wanneer deze behandelingen falen of in ernstige, hardnekkige gevallen, kunnen patiënten en families zich melden bij de Spoedeisende Hulp (SEH).

Ketorolac in combinatie met metoclopramide of prochlorperazine was de meest voorkomende combinatie van meerdere geneesmiddelen die werd gebruikt in 36% van de ED-presentaties voor migraine in heel Canada in onze nationale praktijkvariatiestudie. De wetenschappelijke grondgedachte voor het combineren van een niet-selectief niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) met remming van zowel de cyclo-oxygenase (COX) 1- als 2-iso-enzymen met andere migrainetherapieën is aanlokkelijk; er zijn echter geen studies die specifiek de relatieve werkzaamheid van de praktijk hebben onderzocht. Waarom zou de combinatie van een niet-selectieve NSAID zoals ketorolac met andere migrainetherapieën de behandelingsresultaten verbeteren? Het voordeel van combinaties met meerdere doelwitten kan te maken hebben met de duur van de migraine en de meerdere hersengebieden die betrokken zijn bij aanhoudende pijn. Het is al lang bekend dat patiënten die hun migrainehoofdpijn in een vroeg stadium behandelen, beter reageren. Het onderliggende mechanisme voor dit fenomeen is nu geïdentificeerd. Het begin van migrainepijn vereist activatie van het trigeminale (5e hersenzenuw) nociceptieve (pijn) systeem. Activering van deze sensorische vezels in het arachnoïde membraan op het oppervlak van de hersenen produceert de eerste en meest voorkomende pijnlijke manifestatie van migraine - de pulserende hoofdpijn. Bij elke hartslag veroorzaakt een kleine verwijding van de cerebrale bloedvaten rek en een pijnlijke activering van de trigeminusvezels, bekend als perifere sensitisatie. De tweede fase in het aanhouden van een migraineaanval gedurende meerdere uren is de sensibilisatie van trigeminale pijnpaden die leiden naar hogere hersencentra, ook wel centrale sensitisatie genoemd. De werkzaamheid van medicijnen zoals de triptanen is groter vroeg in het verloop van een migraineaanval wanneer er alleen perifere sensibilisatie is en vóór het begin van centrale sensitisatie. Niet-selectieve NSAID's zoals natriumnaproxen en ketorolac kunnen uniek effectief zijn bij het verminderen van centrale sensitisatie in het diermodel van migraine en het verminderen van migrainepijn bij volwassen patiënten laat in het verloop van migrainehoofdpijn.

De patiëntenpopulatie op de SEH verschilt uniek van poliklinische patiënten doordat de meeste hun migrainehoofdpijn uren of dagen voor de presentatie hebben ontwikkeld. In ons praktijkvariatieonderzoek was de gemiddelde duur van de migraine voorafgaand aan de presentatie op de SEH 2 dagen. Het opnemen van een NSAID bij de behandeling van langdurige migraine op de SEH kan dus het therapeutische venster vergroten en de resultaten verbeteren. Hoewel veel Canadese ED-artsen de gewoonte hebben overgenomen om ketorolac te combineren met andere migrainetherapieën, is de gouden standaardbeoordeling van werkzaamheid en veiligheid in een gerandomiseerde klinische studie niet toegepast.