Intravenózní ketorolac a metoklopramid pro dětskou migrénu na pohotovostním oddělení (EDMigraine-4)

Migréna je bolestivý stav opakující se středně silné až silné bolesti hlavy spojené s nevolností, zvracením, fotofobií a fonofobií. Tento stav je vysoce rozšířený a představuje významný komunitní zdravotní problém se značným dopadem na systém zdravotní péče. Ke zmírnění bolesti a morbidity spojené s migrénovým záchvatem se často používají lékové terapie, včetně jednoduchých analgetik, jako je ibuprofen, a léků specifických pro migrénu, jako je sumatriptan. Když tato léčba selže nebo v těžkých, neřešitelných případech, mohou se pacienti a jejich rodiny dostavit na pohotovostní oddělení (ED).

Ketorolac v kombinaci s metoklopramidem nebo prochlorperazinem byl nejběžnější kombinací více léků používanou u 36 % případů ED pro migrénu v celé Kanadě v naší národní studii variace na praxi. Vědecké zdůvodnění kombinace neselektivního nesteroidního protizánětlivého léku (NSAID) s inhibicí obou izoenzymů cyklooxygenázy (COX) 1 a 2 s jinými terapiemi migrény je lákavé; žádné studie však konkrétně nezkoumaly relativní účinnost této praxe. Proč by kombinace neselektivních NSAID, jako je ketorolac, s jinými terapiemi migrény zlepšila výsledky léčby? Přínos vícecílových kombinací může souviset s trváním migrény a četnými oblastmi mozku zapojenými do trvalé bolesti. Již dlouho se uznává, že pacienti, kteří léčí své migrénové bolesti hlavy časně na začátku, mají lepší odpověď. Základní mechanismus tohoto jevu byl nyní identifikován. Iniciace migrenózní bolesti vyžaduje aktivaci nociceptivního (bolestivého) systému trigeminu (5. hlavový nerv). Aktivací těchto senzorických vláken v arachnoidální membráně na povrchu mozku vzniká první a nejčastější bolestivý projev migrény – pulzující bolest hlavy. S každým úderem srdce způsobuje menší dilatace mozkových krevních cév natažení a bolestivou aktivaci trigeminálních vláken známou jako periferní senzibilizace. Druhou fází při udržování záchvatu migrény po dobu několika hodin je senzibilizace cest bolesti trigeminu vedoucí do vyšších mozkových center známá jako centrální senzibilizace. Účinnost léků, jako jsou triptany, je vyšší v časných fázích záchvatu migrény, kdy dochází pouze k periferní senzibilizaci a před nástupem centrální senzibilizace. Neselektivní NSAID, jako je naproxen sodný a ketorolak, mohou být jedinečně účinné při snižování centrální senzibilizace na zvířecím modelu migrény a při snižování migrénové bolesti u dospělých pacientů v pozdním průběhu migrénové bolesti hlavy.

Populace pacientů s ED se jedinečně liší od ambulantních pacientů v tom, že u většiny z nich se migrénové bolesti hlavy rozvinuly hodiny nebo dny před projevem. V naší praktické variační studii byla střední doba trvání migrény před předložením ED 2 dny. Zahrnutí NSAID při léčbě prodloužené migrény u ED tak může zvýšit terapeutické okno a zlepšit výsledky. Zatímco mnoho kanadských lékařů ED přijalo praxi kombinování ketorolaku s jinými terapiemi migrény, zlaté standardy hodnocení účinnosti a bezpečnosti v randomizované klinické studii nebyly použity.