Kétorolac et métoclopramide intraveineux pour la migraine pédiatrique au service des urgences (EDMigraine-4)

La migraine est une affection douloureuse caractérisée par des maux de tête modérés à sévères récurrents associés à des nausées, des vomissements, une photophobie et une phonophobie. La condition est très répandue et constitue un problème de santé communautaire important avec un impact considérable sur le système de soins de santé. Pour soulager la douleur et la morbidité associées à une crise de migraine, des thérapies médicamenteuses sont souvent utilisées, notamment des analgésiques simples comme l'ibuprofène et des médicaments spécifiques à la migraine comme le sumatriptan. Lorsque ces traitements échouent ou dans des cas graves et incurables, les patients et les familles peuvent se présenter au service des urgences (SU).

Le kétorolac en association avec le métoclopramide ou la prochlorpérazine était la combinaison multimédicamenteuse la plus couramment utilisée dans 36 % des présentations au SU pour la migraine au Canada dans notre étude nationale sur la variation de la pratique. La justification scientifique de la combinaison d'un anti-inflammatoire non stéroïdien non sélectif (AINS) avec inhibition des isoenzymes cyclooxygénase (COX) 1 et 2 avec d'autres traitements contre la migraine est séduisante ; cependant, aucune étude n'a spécifiquement examiné l'efficacité relative de la pratique. Pourquoi la combinaison d'un AINS non sélectif comme le kétorolac avec d'autres traitements contre la migraine améliorerait-elle les résultats du traitement ? Le bénéfice des combinaisons multi-cibles peut être lié à la durée de la migraine et aux multiples zones cérébrales impliquées dans la douleur soutenue. Il est reconnu depuis longtemps que les patients qui traitent leurs migraines tôt au début ont une meilleure réponse. Le mécanisme sous-jacent de ce phénomène est maintenant identifié. L'initiation de la douleur migraineuse nécessite l'activation du système nociceptif (douleur) du trijumeau (5e nerf crânien). L'activation de ces fibres sensorielles dans la membrane arachnoïdienne à la surface du cerveau produit la première et la plus courante des manifestations douloureuses de la migraine - la céphalée pulsatile. À chaque battement cardiaque, une dilatation mineure des vaisseaux sanguins cérébraux produit un étirement et une activation douloureuse des fibres trigéminales appelée sensibilisation périphérique. La deuxième phase du maintien d'une crise de migraine sur plusieurs heures est la sensibilisation des voies trigéminales de la douleur menant aux centres cérébraux supérieurs, connue sous le nom de sensibilisation centrale. L'efficacité des médicaments comme les triptans est plus importante au début d'une crise de migraine lorsqu'il n'y a qu'une sensibilisation périphérique et avant le début de la sensibilisation centrale. Les AINS non sélectifs comme le naproxène sodique et le kétorolac peuvent être particulièrement efficaces dans la réduction de la sensibilisation centrale dans le modèle animal de la migraine et la réduction de la douleur migraineuse chez les patients adultes tard au cours d'une migraine.

La population de patients aux urgences est unique et différente des patients externes en ce sens que la plupart ont développé leurs migraines quelques heures ou jours avant de se présenter. Dans notre étude de variation de la pratique, la durée moyenne de la migraine avant de se présenter aux urgences était de 2 jours. L'inclusion d'un AINS lors du traitement d'une migraine prolongée au service des urgences peut donc augmenter la fenêtre thérapeutique et améliorer les résultats. Alors que de nombreux médecins urgentistes canadiens ont adopté la pratique consistant à combiner le kétorolac avec d'autres traitements contre la migraine, l'évaluation de référence de l'efficacité et de l'innocuité dans un essai clinique randomisé n'a pas été appliquée.