Intravenöse Ketorolac und Metoclopramid für pädiatrische Migräne in der Notaufnahme (EDMigraine-4)

Migränekopfschmerzen sind ein schmerzhafter Zustand wiederkehrender mittelschwerer bis schwerer Kopfschmerzen, die mit Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie einhergehen. Die Erkrankung ist weit verbreitet und stellt ein erhebliches Gesundheitsproblem der Gemeinschaft mit erheblichen Auswirkungen auf das Gesundheitssystem dar. Um die mit einer Migräneattacke verbundenen Schmerzen und Morbidität zu lindern, werden häufig medikamentöse Therapien eingesetzt, darunter einfache Analgetika wie Ibuprofen und migränespezifische Medikamente wie Sumatriptan. Wenn diese Behandlungen versagen oder in schweren, hartnäckigen Fällen, können sich Patienten und Familien in der Notaufnahme (ED) vorstellen.

Ketorolac in Kombination mit Metoclopramid oder Prochlorperazin war die häufigste Multi-Drug-Kombination, die in unserer nationalen Praxisvariationsstudie in 36 % der ED-Präsentationen wegen Migräne in ganz Kanada verwendet wurde. Die wissenschaftliche Begründung für die Kombination eines nichtselektiven nichtsteroidalen Antirheumatikums (NSAID) mit der Hemmung der beiden Isoenzyme Cyclooxygenase (COX) 1 und 2 mit anderen Migränetherapien ist verlockend; jedoch haben keine Studien speziell die relative Wirksamkeit der Praxis untersucht. Warum würde die Kombination eines nichtselektiven NSAID wie Ketorolac mit anderen Migränetherapien die Behandlungsergebnisse verbessern? Der Nutzen von Multi-Target-Kombinationen kann mit der Dauer der Migräne und den mehreren Gehirnbereichen zusammenhängen, die an anhaltenden Schmerzen beteiligt sind. Es ist seit langem bekannt, dass Patienten, die ihre Migränekopfschmerzen frühzeitig behandeln, besser ansprechen. Der zugrunde liegende Mechanismus für dieses Phänomen wurde nun identifiziert. Die Auslösung von Migräneschmerzen erfordert die Aktivierung des nozizeptiven (Schmerz-)Systems des Trigeminus (5. Hirnnerv). Die Aktivierung dieser sensorischen Fasern innerhalb der Arachnoidalmembran auf der Oberfläche des Gehirns erzeugt die erste und häufigste schmerzhafte Manifestation von Migräne – den pulsierenden Kopfschmerz. Bei jedem Herzschlag führt eine geringfügige Erweiterung der zerebralen Blutgefäße zu einer Dehnung und einer schmerzhaften Aktivierung der Trigeminusfasern, die als periphere Sensibilisierung bekannt ist. Die zweite Phase bei der Aufrechterhaltung einer Migräneattacke über mehrere Stunden ist die Sensibilisierung der trigeminalen Schmerzbahnen, die zu höheren Gehirnzentren führen, bekannt als zentrale Sensibilisierung. Die Wirksamkeit von Medikamenten wie den Triptanen ist im frühen Verlauf einer Migräneattacke größer, wenn nur eine periphere Sensibilisierung vorliegt und bevor eine zentrale Sensibilisierung einsetzt. Nicht-selektive NSAIDs wie Naproxen-Natrium und Ketorolac können bei der Verringerung der zentralen Sensibilisierung im Migräne-Tiermodell und der Verringerung von Migräneschmerzen bei erwachsenen Patienten im späten Verlauf eines Migränekopfschmerzes einzigartig wirksam sein.

Die Patientenpopulation in der Notaufnahme unterscheidet sich insofern eindeutig von ambulanten Patienten, als die meisten ihre Migränekopfschmerzen Stunden oder Tage vor der Vorstellung entwickelt haben. In unserer Praxisvariationsstudie betrug die mittlere Dauer der Migräne vor der Vorstellung in der Notaufnahme 2 Tage. Die Einbeziehung eines NSAID bei der Behandlung einer anhaltenden Migräne in der Notaufnahme kann somit das therapeutische Fenster vergrößern und die Ergebnisse verbessern. Während viele kanadische ED-Ärzte die Praxis übernommen haben, Ketorolac mit anderen Migränetherapien zu kombinieren, wurde die Goldstandardbewertung der Wirksamkeit und Sicherheit in einer randomisierten klinischen Studie nicht angewendet.