Dożylne podawanie ketorolak i metoklopramidu w leczeniu migreny u dzieci na oddziale ratunkowym (EDMigraine-4)

Migrenowy ból głowy to bolesny stan nawracającego bólu głowy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, któremu towarzyszą nudności, wymioty, światłowstręt i fonofobia. Schorzenie to jest bardzo rozpowszechnione i stanowi poważny problem zdrowotny społeczności, mający znaczny wpływ na system opieki zdrowotnej. Aby złagodzić ból i chorobowość związaną z atakiem migreny, często stosuje się terapie lekowe, w tym proste środki przeciwbólowe, takie jak ibuprofen, oraz leki specyficzne dla migreny, takie jak sumatryptan. Gdy te metody leczenia zawiodą lub w ciężkich, nieuleczalnych przypadkach, pacjenci i rodziny mogą zgłaszać się na oddział ratunkowy (SOR).

Ketorolak w połączeniu z metoklopramidem lub prochlorperazyną był najczęstszą kombinacją wielu leków stosowaną w 36% zgłoszeń ED z powodu migreny w całej Kanadzie w naszym krajowym badaniu dotyczącym zróżnicowania praktyki. Naukowe uzasadnienie połączenia nieselektywnego niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NLPZ) z hamowaniem izoenzymów cyklooksygenazy (COX) 1 i 2 z innymi terapiami migreny jest kuszące; jednak żadne badania nie zbadały konkretnie względnej skuteczności tej praktyki. Dlaczego połączenie nieselektywnego NLPZ, takiego jak ketorolak, z innymi terapiami migreny miałoby poprawić wyniki leczenia? Korzyść z kombinacji wielu celów może być związana z czasem trwania migreny i wieloma obszarami mózgu zaangażowanymi w utrzymujący się ból. Od dawna wiadomo, że pacjenci, którzy wcześnie leczą migrenowe bóle głowy, mają lepszą odpowiedź. Mechanizm leżący u podstaw tego zjawiska został już zidentyfikowany. Zapoczątkowanie bólu migrenowego wymaga aktywacji układu nocyceptywnego (bólowego) nerwu trójdzielnego (5. nerw czaszkowy). Aktywacja tych włókien czuciowych w obrębie błony pajęczynówki na powierzchni mózgu powoduje pierwszą i najpowszechniejszą bolesną manifestację migreny – pulsujący ból głowy. Z każdym uderzeniem serca niewielkie rozszerzenie mózgowych naczyń krwionośnych powoduje rozciągnięcie i bolesną aktywację włókien nerwu trójdzielnego, znaną jako uczulenie obwodowe. Drugą fazą utrzymywania się napadu migreny przez kilka godzin jest uwrażliwienie trójdzielnych szlaków bólowych prowadzących do wyższych ośrodków mózgowych, znane jako uwrażliwienie ośrodkowe. Skuteczność leków, takich jak tryptany, jest większa na wczesnym etapie napadu migreny, gdy występuje tylko sensytyzacja obwodowa i przed wystąpieniem sensytyzacji ośrodkowej. Nieselektywne NLPZ, takie jak naproksen sodowy i ketorolak, mogą być wyjątkowo skuteczne w zmniejszaniu sensytyzacji ośrodkowej w zwierzęcym modelu migreny oraz w zmniejszaniu bólu migrenowego u dorosłych pacjentów w późnej fazie migrenowego bólu głowy.

Populacja pacjentów na SOR jest wyjątkowo różna od pacjentów ambulatoryjnych, ponieważ u większości z nich migrenowy ból głowy rozwinął się na kilka godzin lub dni przed zgłoszeniem. W naszym badaniu zmienności praktyki średni czas trwania migreny przed zgłoszeniem się na SOR wynosił 2 dni. Włączenie NLPZ podczas leczenia przedłużającej się migreny na SOR może zatem zwiększyć okno terapeutyczne i poprawić wyniki. Podczas gdy wielu kanadyjskich lekarzy ED przyjęło praktykę łączenia ketorolaku z innymi terapiami migreny, złoty standard oceny skuteczności i bezpieczeństwa w randomizowanym badaniu klinicznym nie został zastosowany.