Intravenös ketorolac och metoklopramid för pediatrisk migrän på akutmottagningen (EDMigraine-4)

Migrän är ett smärtsamt tillstånd av återkommande måttlig till svår huvudvärk i samband med illamående, kräkningar, fotofobi och fonofobi. Tillståndet är mycket utbrett och ett betydande samhällshälsoproblem med betydande inverkan på hälso- och sjukvården. För att lindra smärtan och sjukligheten i samband med en migränattack används ofta läkemedelsbehandlingar inklusive enkla smärtstillande medel som ibuprofen och migränspecifika mediciner som sumatriptan. När dessa behandlingar misslyckas eller i svåra, svårlösta fall kan patienter och familjer komma till akutmottagningen (ED).

Ketorolac i kombination med metoklopramid eller proklorperazin var den vanligaste kombinationen av flera läkemedel som användes i 36 % av ED-presentationer för migrän över hela Kanada i vår nationella praktikvariationsstudie. Det vetenskapliga skälet för att kombinera ett icke-selektivt icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) med hämning av både cyklooxygenas (COX) 1 och 2 isoenzymer med andra migränterapier är lockande; dock har inga studier specifikt undersökt praktikens relativa effektivitet. Varför skulle kombinationen av ett icke-selektivt NSAID som ketorolac med andra migränterapier förbättra behandlingsresultaten? Fördelarna med kombinationer av flera mål kan vara relaterad till migränens varaktighet och de flera hjärnområden som är involverade i ihållande smärta. Det har länge varit känt att patienter som behandlar sin migränhuvudvärk tidigt i början har ett bättre svar. Den underliggande mekanismen för detta fenomen har nu identifierats. Initieringen av migränsmärta kräver aktivering av trigeminus (5:e kranialnerven) nociceptiva (smärta) systemet. Aktivering av dessa sensoriska fibrer i arachnoidmembranet på ytan av hjärnan producerar den första och vanligaste smärtsamma manifestationen av migrän - den pulserande huvudvärken. Med varje hjärtslag ger mindre utvidgning av de cerebrala blodkärlen sträckning och en smärtsam aktivering av trigeminusfibrerna som kallas perifer sensibilisering. Den andra fasen i upprätthållandet av en migränattack under flera timmar är sensibiliseringen av trigeminussmärtvägar som leder till högre hjärncentra, så kallade central sensibilisering. Effekten av mediciner som triptanerna är större tidigt under en migränattack när det bara finns perifer sensibilisering och innan central sensibilisering börjar. Icke-selektiva NSAID som naproxennatrium och ketorolak kan vara unikt effektiva för att minska central sensibilisering i djurmodellen av migrän och minskning av migränsmärta hos vuxna patienter sent i förloppet av en migränhuvudvärk.

Patientpopulationen i akuten skiljer sig unikt från öppenvårdspatienter genom att de flesta har utvecklat sin migränhuvudvärk timmar eller dagar innan de presenterades. I vår praktikvariationsstudie var den genomsnittliga varaktigheten av migränen innan den presenterades för akuten 2 dagar. Att inkludera ett NSAID vid behandling av en långvarig migrän i ED kan således öka det terapeutiska fönstret och förbättra resultaten. Medan många kanadensiska ED-läkare har anammat praxis att kombinera ketorolak med andra migränterapier, har guldstandardbedömningen av effekt och säkerhet i en randomiserad klinisk prövning inte tillämpats.