Intravenøs ketorolac og metoklopramid for pediatrisk migrene i legevakten (EDMigraine-4)

Migrenehodepine er en smertefull tilstand med tilbakevendende moderat til alvorlig hodepine assosiert med kvalme, oppkast, fotofobi og fonofobi. Tilstanden er svært utbredt og et betydelig samfunnshelseproblem med betydelig innvirkning på helsevesenet. For å lindre smerte og sykelighet forbundet med et migreneanfall, brukes ofte medikamentelle terapier, inkludert enkle smertestillende midler som ibuprofen og migrenespesifikke medisiner som sumatriptan. Når disse behandlingene mislykkes eller i alvorlige, vanskelige tilfeller, kan pasienter og familier komme til legevakten (ED).

Ketorolac i kombinasjon med metoklopramid eller proklorperazin var den vanligste multimedikamentkombinasjonen brukt i 36 % av ED-presentasjoner for migrene over hele Canada i vår nasjonale praksisvariasjonsstudie. Den vitenskapelige begrunnelsen for å kombinere et ikke-selektivt ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel (NSAID) med hemming av både cyclooxygenase (COX) 1 og 2 isoenzymer med andre migrenebehandlinger er fristende; Imidlertid har ingen studier spesifikt undersøkt den relative effekten av praksisen. Hvorfor ville kombinasjonen av et ikke-selektivt NSAID som ketorolac med andre migrenebehandlinger forbedre behandlingsresultatene? Fordelen med multi-target kombinasjoner kan være knyttet til varigheten av migrene og de flere hjerneområdene involvert i vedvarende smerte. Det har lenge vært anerkjent at pasienter som behandler migrenehodepine tidlig ved utbruddet har en bedre respons. Den underliggende mekanismen for dette fenomenet er nå identifisert. Starten av migrenesmerter krever aktivering av trigeminus (5. kranialnerve) nociceptive (smerte) system. Aktivering av disse sensoriske fibrene i arachnoidmembranen på overflaten av hjernen produserer den første og mest vanlige smertefulle manifestasjonen av migrene - den pulserende hodepinen. Med hvert hjerteslag produserer mindre utvidelse av de cerebrale blodårene strekk og en smertefull aktivering av trigeminusfibrene kjent som perifer sensibilisering. Den andre fasen i vedlikeholdet av et migreneanfall over flere timer er sensibilisering av trigeminussmerteveier som fører til høyere hjernesentre kjent som sentral sensibilisering. Effekten av medisiner som triptanene er større tidlig i løpet av et migreneanfall når det kun er perifer sensibilisering og før utbruddet av sentral sensibilisering. Ikke-selektive NSAIDs som naproxennatrium og ketorolac kan være unikt effektive i reduksjon av sentral sensibilisering i dyremodellen av migrene og reduksjon av migrenesmerter hos voksne pasienter sent i løpet av migrenehodepine.

Befolkningen av pasienter i akuttmottaket er unikt forskjellig fra polikliniske pasienter ved at de fleste har utviklet migrenehodepine timer eller dager før presentasjonen. I vår praksisvariasjonsstudie var den gjennomsnittlige varigheten av migrene før presentasjon til ED 2 dager. Inkludering av et NSAID ved behandling av langvarig migrene i ED kan dermed øke det terapeutiske vinduet og forbedre resultatene. Mens mange kanadiske ED-leger har tatt i bruk praksisen med å kombinere ketorolac med andre migrenebehandlinger, har gullstandardvurderingen av effekt og sikkerhet i en randomisert klinisk studie ikke blitt brukt.