Ketorolac endovenoso e metoclopramide per l'emicrania pediatrica nel pronto soccorso (EDMigraine-4)

L'emicrania è una condizione dolorosa di cefalea ricorrente da moderata a grave associata a nausea, vomito, fotofobia e fonofobia. La condizione è altamente diffusa e rappresenta un problema di salute della comunità significativo con un notevole impatto sul sistema sanitario. Per alleviare il dolore e la morbilità associati a un attacco di emicrania, vengono spesso impiegate terapie farmacologiche tra cui semplici analgesici come l'ibuprofene e farmaci specifici per l'emicrania come il sumatriptan. Quando questi trattamenti falliscono o in casi gravi e intrattabili, i pazienti e le famiglie possono presentarsi al Pronto Soccorso (DE).

Ketorolac in combinazione con metoclopramide o proclorperazina è stata la combinazione multifarmaco più comune utilizzata nel 36% delle presentazioni ED per l'emicrania in tutto il Canada nel nostro studio di variazione della pratica nazionale. Il razionale scientifico per la combinazione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) non selettivo con l'inibizione di entrambi gli isoenzimi della cicloossigenasi (COX) 1 e 2 con altre terapie per l'emicrania è allettante; tuttavia, nessuno studio ha esaminato specificamente l'efficacia relativa della pratica. Perché la combinazione di un FANS non selettivo come il ketorolac con altre terapie per l'emicrania migliorerebbe i risultati del trattamento? Il vantaggio delle combinazioni multi-target può essere correlato alla durata dell'emicrania e alle molteplici aree cerebrali coinvolte nel dolore prolungato. È stato a lungo riconosciuto che i pazienti che trattano l'emicrania all'inizio hanno una risposta migliore. Il meccanismo alla base di questo fenomeno è stato ora identificato. L'inizio del dolore emicranico richiede l'attivazione del sistema nocicettivo (dolore) del trigemino (5° nervo cranico). L'attivazione di queste fibre sensoriali all'interno della membrana aracnoidea sulla superficie del cervello produce la prima e più comune manifestazione dolorosa dell'emicrania: il mal di testa pulsante. Ad ogni battito cardiaco, una minore dilatazione dei vasi sanguigni cerebrali produce uno stiramento e un'attivazione dolorosa delle fibre trigeminali nota come sensibilizzazione periferica. La seconda fase nel mantenimento di un attacco di emicrania per diverse ore è la sensibilizzazione delle vie del dolore del trigemino che portano a centri cerebrali superiori noti come sensibilizzazione centrale. L'efficacia di farmaci come i triptani è maggiore all'inizio di un attacco di emicrania quando c'è solo sensibilizzazione periferica e prima dell'inizio della sensibilizzazione centrale. I FANS non selettivi come il naprossene sodico e il ketorolac possono essere efficaci in modo univoco nella riduzione della sensibilizzazione centrale nel modello animale di emicrania e nella riduzione del dolore emicranico nei pazienti adulti in fase avanzata di emicrania.

La popolazione di pazienti in PS è unicamente diversa dai pazienti ambulatoriali in quanto la maggior parte ha sviluppato l'emicrania ore o giorni prima della presentazione. Nel nostro studio sulla variazione pratica, la durata media dell'emicrania prima della presentazione all'ED era di 2 giorni. L'inclusione di un FANS nel trattamento di un'emicrania prolungata in PS può quindi aumentare la finestra terapeutica e migliorare i risultati. Mentre molti medici canadesi ED hanno adottato la pratica di combinare il ketorolac con altre terapie per l'emicrania, la valutazione gold standard di efficacia e sicurezza in uno studio clinico randomizzato non è stata applicata.