Ketorolaco y metoclopramida intravenosos para la migraña pediátrica en el departamento de emergencias (EDMigraine-4)

La migraña es una condición dolorosa de dolor de cabeza moderado a intenso recurrente asociado con náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia. La condición es altamente prevalente y un problema de salud comunitario significativo con un impacto considerable en el sistema de atención médica. Para aliviar el dolor y la morbilidad asociados con un ataque de migraña, a menudo se emplean terapias farmacológicas que incluyen analgésicos simples como el ibuprofeno y medicamentos específicos para la migraña como el sumatriptán. Cuando estos tratamientos fallan o en casos graves e intratables, los pacientes y sus familias pueden acudir al Departamento de Emergencias (ED).

El ketorolaco en combinación con metoclopramida o proclorperazina fue la combinación de múltiples fármacos más común utilizada en el 36 % de las presentaciones de migraña en los servicios de urgencias en todo Canadá en nuestro estudio de variación de la práctica nacional. La justificación científica para combinar un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) no selectivo con la inhibición de las isoenzimas ciclooxigenasa (COX) 1 y 2 con otras terapias para la migraña es tentadora; sin embargo, ningún estudio ha examinado específicamente la eficacia relativa de la práctica. ¿Por qué la combinación de un AINE no selectivo como ketorolaco con otras terapias para la migraña mejoraría los resultados del tratamiento? El beneficio de las combinaciones de objetivos múltiples puede estar relacionado con la duración de la migraña y las múltiples áreas del cerebro involucradas en el dolor sostenido. Durante mucho tiempo se ha reconocido que los pacientes que tratan sus dolores de cabeza por migraña temprano en el inicio tienen una mejor respuesta. El mecanismo subyacente de este fenómeno ya ha sido identificado. El inicio del dolor de migraña requiere la activación del sistema nociceptivo (dolor) del trigémino (quinto nervio craneal). La activación de estas fibras sensoriales dentro de la membrana aracnoidea en la superficie del cerebro produce la primera y más común manifestación dolorosa de la migraña: el dolor de cabeza pulsátil. Con cada latido del corazón, una pequeña dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales produce un estiramiento y una dolorosa activación de las fibras del trigémino conocida como sensibilización periférica. La segunda fase en el mantenimiento de un ataque de migraña durante varias horas es la sensibilización de las vías del dolor del trigémino que conducen a centros cerebrales superiores conocidos como sensibilización central. La eficacia de medicamentos como los triptanes es mayor al principio del curso de un ataque de migraña cuando solo hay sensibilización periférica y antes del inicio de la sensibilización central. Los AINE no selectivos como el naproxeno sódico y el ketorolaco pueden ser excepcionalmente efectivos en la reducción de la sensibilización central en el modelo animal de migraña y la reducción del dolor de migraña en pacientes adultos en etapas avanzadas de la migraña.

La población de pacientes en el servicio de urgencias es singularmente diferente de los pacientes ambulatorios en que la mayoría ha desarrollado su dolor de cabeza por migraña horas o días antes de presentarse. En nuestro estudio de variación de la práctica, la duración media de la migraña antes de acudir al servicio de urgencias fue de 2 días. Incluir un AINE al tratar una migraña prolongada en el servicio de urgencias puede aumentar la ventana terapéutica y mejorar los resultados. Si bien muchos médicos de urgencias canadienses han adoptado la práctica de combinar ketorolaco con otras terapias para la migraña, no se ha aplicado la evaluación estándar de oro de eficacia y seguridad en un ensayo clínico aleatorizado.