Торакальные блокады по сравнению с торакальной эпидуральной анестезией и анестезией, контролируемой пациентом, у пациентов с травматическими переломами ребер

Переломы ребер являются наиболее распространенной травмой после тупой травмы. Ziegler и Agarwal отметили, что в популяции из более чем 7000 пациентов с травмами у 10% были переломы ребер. Эти травмы обычно являются признаком серьезной травмы грудной клетки; и по мере увеличения количества сломанных ребер наблюдается экспоненциальный рост заболеваемости и смертности.

Таким образом, эта травма представляет сложную проблему как с легочной, так и с точки зрения обезболивания. Значительная заболеваемость часто является результатом гиповентиляции, приводящей к ателектазу, пневмонии и дыхательной недостаточности. Лечение боли было признано важным фактором в предотвращении этих осложнений.

Хорошая анальгезия может помочь улучшить дыхательную механику пациента, что приведет к снижению потребности в искусственной вентиляции легких, сокращению пребывания в больнице и может резко изменить ход выздоровления, влияя как на заболеваемость, так и на смертность.

Для здоровых пациентов с переломом одного-двух ребер может быть достаточно системных анальгетиков. Для более чем трех-четырех переломов ребер исследования и опыт подтвердили превосходную анальгезию, обеспечиваемую непрерывной грудной эпидуральной, непрерывной грудной паравертебральной и непрерывной межреберной блокадой, однако сравнительное прямое исследование, сравнивающее относительные достоинства и недостатки каждой техники не проводилось у пациентов с множественными переломами ребер. Установка катетера, возможная при использовании всех трех методик, позволяет продолжать обезболивание в течение нескольких дней с помощью всего одной блокады, что является важным вариантом при лечении пациентов, которым, вероятно, потребуется пролонгированная анальгезия.

Однако все варианты доступны не для всех пациентов, поскольку действующее Американское общество регионарных анестезиологов не рекомендует выполнять эпидуральную или паравертебральную блокаду у пациентов с аномальным МНО (при BWH равном или выше 1,2 и/или лечении другими антикоагулянтами). такие ингибиторы gpIIb/IIIa (гепарин и гепариноподобные препараты обычно допустимы в пределах определенных временных рамок дозирования).

Переломы ребер после травмы связаны с сильной послеоперационной болью и значительной заболеваемостью. Ателектаз, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и госпитализация в реанимацию связаны с плохой анальгезией и последующей неподвижностью и шинированием во время вдоха. При травматических множественных переломах ребер (MFR) ожидается сопутствующее повреждение легких. Эффект этой травмы усугубляется, когда боль при MFR приводит к задергиванию, поверхностному дыханию и субоптимальной физиотерапии грудной клетки. Возникают ателектаз, пневмония, консолидация и дыхательная недостаточность, требующие или продлевающие вспомогательную вентиляцию легких и/или оксигенацию и увеличивающие заболеваемость и смертность. Кроме того, неадекватное лечение боли после переломов ребер может привести к хронической боли и общему ухудшению состояния.

Без проведения эффективной регионарной и/или нейроаксиальной анальгезии возрастает потребность в применении седативных и системных опиоидных препаратов, что потенциально увеличивает сроки пребывания в стационаре и увеличивает осложнения в виде бреда, аспирации, снижения подвижности с последующей большей декондиционированностью. и повышенный риск эмболических событий, зависимости и, возможно, хронической боли. Эти риски еще выше у пожилых людей (старше 55 лет), у которых сопутствующие заболевания и плохие дыхательные резервы способствуют увеличению заболеваемости и смертности, и которые менее способны справиться с побочными эффектами седативных и системных опиоидных препаратов и восстановиться. Кроме того, пациенты с травмами также могут подвергаться более высокому риску из-за множественных и часто смешанных травм.

Варианты обезболивания помимо регионарных блокад включают использование НПВП, ацетаминофена, опиоидов, кетамина и трансдермального лидокаина (пластырь). К краткосрочным недостаткам НПВП относятся раздражение желудка, ингибирование тромбоцитов и повреждение почек. Ацетаминофен в высоких дозах гепатотоксичен. Мощные опиоиды являются депрессантами, подавляют кашель, повышают риск делирия и могут способствовать осложнениям со стороны органов дыхания, даже если они уменьшают боль. Кетамин вызывает диссоциацию и риск галлюцинаций, часто неприятного характера. Оценка травм головы и живота может быть затруднена системными опиоидами или кетамином. Следует отметить, что ни один из этих препаратов в хорошо переносимых дозах не является достаточным для значительного уменьшения боли при MFR во время физиотерапии грудной клетки и кашля, замедляя выздоровление, и ни один из этих препаратов в хорошо переносимых дозах не может обеспечить достаточную анальгезию, не вызывая значительных побочных эффектов. даже в комбинации. Лидокаиновые пластыри на места переломов неэффективны.

Регионарные/нейроаксиальные блокады обеспечивают превосходную анальгезию, эффект успешной блокады является немедленным и существенным, и, особенно в отношении пожилых людей, некоторые авторитетные источники категорически заявляют, что большинству 55-65-летних с тремя или четырьмя переломами ребер следует проводить регионарную блокаду. Относительное отсутствие системной седации облегчает наблюдение за пациентами с травмами головы и живота, а снижение потребности в системных препаратах устраняет присущие им сопутствующие риски.

Несмотря на эффективность, использование эпидуральных блокад у интубированных пациентов, находящихся в неактивном состоянии, особенно в грудном отделе, в настоящее время не получило широкого распространения из-за опасений непреднамеренных неблагоприятных неврологических осложнений. При этом частота неврологических осложнений, связанных с пациентами, которые не могут отреагировать на случайную травму, связанную с применением эпидуральной анестезии под общей анестезией, как пример пациента без сознания, точно не известна. Horlocker et al заявляют, что «вероятность серьезных осложнений все еще может достигать 0,08%». Независимо от точного уровня заболеваемости, преобладает мнение, что соотношение риска и пользы не поддерживает практику эпидуральной/регионарной анестезии глубокого сплетения у пациентов без сознания из-за четкой связи боли во время введения или инъекции и последующего повреждения, что говорит о необходимость обратной связи с пациентом для предотвращения травм.

По сравнению с эпидуральной анальгезией, основным осложнением PVB и ICNB является пневмоторакс без документированных сообщений о повреждении нерва из-за латеральной анатомической плоскости доставки лекарства по отношению к центральной оси нерва. Однако у пациентов с плевральной дренажной трубкой этот риск эффективно устраняется. Более того, использование ультразвука, который значительно увеличивает возможность избежать поражения плевры, дополнительно повышает точность и безопасность этих блоков.

Кроме того, с учетом методов обезболивания, обеспечивающих максимальное сохранение спирометрической функции легких после торакотомной травмы ребер, наиболее эффективным методом обезболивания является паравертебральная анальгезия, при которой в первые 48 ч после операции у пациентов достигается примерно 75% дооперационных показателей. Большинство других методов, например. традиционная блокада межреберных нервов, эпидуральные местные анестетики или комбинации местных анестетиков и опиатов обеспечивают примерно 55% сохранение за 48 часов, при этом интраплевральная анальгезия является наименее эффективной, в среднем 35% сохранение за 48 часов, что даже меньше, чем ЧЭНС или криоанальгезия. Эти данные свидетельствуют о том, что торакальная паравертебральная блокада является лучшим доступным методом обезболивания у пациентов с травмой ребер: однако вышеупомянутые исследования проводились в послеоперационных условиях, а не в условиях травмы, и их результаты были сосредоточены на респираторных параметрах, а не на боли. облегчение, хотя эти два могут быть связаны.

Основной вопрос, на который исследователи хотят ответить в этом исследовании, заключается в том, равна ли непрерывная ПВБ по эффективности эпидуральной анестезии с точки зрения обезболивания у пациентов с МНО ниже 1,2, или непрерывная ИЦНБ равна по эффективности АКП с точки зрения обезболивания, если пациенты иметь МНО, равное или превышающее 1,2, измеренное по разнице в баллах визуальной аналоговой боли через 48 часов. Второстепенные вопросы: приводят ли PVB и ICNB к благоприятному профилю побочных эффектов, снижению частоты осложнений, улучшению легочной механики, снижению потребности в интубации, уменьшению продолжительности интубации, снижению потребности в дополнительной оксигенации, сокращению продолжительности пребывания в больнице, повышению скорости работы с физическими нагрузками? терапия и/или трудотерапия, меньшая потребность в краткосрочной/долгосрочной реабилитации при выписке и меньшее развитие хронической боли по сравнению с эпидуральной блокадой и опиоидной АКП у пациентов с переломами ребер.