Blokady piersiowe a znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe i kontrolowane przez pacjenta u pacjentów z urazowym złamaniem żeber

Złamania żeber są najczęstszym urazem doznawanym po tępym urazie. Ziegler i Agarwal zauważyli, że w populacji ponad 7000 pacjentów po urazach 10% miało złamania żeber. Urazy te są zwykle cechą charakterystyczną znacznego urazu klatki piersiowej; a wraz ze wzrostem liczby złamanych żeber następuje wykładniczy wzrost zachorowalności i śmiertelności.

Uraz ten stanowi zatem trudny problem zarówno z punktu widzenia płuc, jak i analgezji. Znaczna chorobowość jest często wynikiem hipowentylacji prowadzącej do niedodmy, zapalenia płuc i niewydolności oddechowej. Leczenie bólu zostało uznane za ważny czynnik zapobiegania tym powikłaniom.

Dobra analgezja może pomóc poprawić mechanikę oddychania pacjenta, prowadząc do zmniejszenia zapotrzebowania na mechaniczne wspomaganie wentylacji, skrócenia pobytu w szpitalu i może radykalnie zmienić przebieg powrotu do zdrowia, wpływając zarówno na zachorowalność, jak i śmiertelność.

W przypadku zdrowych pacjentów ze złamanymi jednym lub dwoma żebrami wystarczające mogą być ogólnoustrojowe leki przeciwbólowe. W przypadku więcej niż trzech do czterech złamań żeber badania i doświadczenie potwierdziły lepszą analgezję możliwą dzięki ciągłemu znieczuleniu zewnątrzoponowemu klatki piersiowej, ciągłemu znieczuleniu przykręgowemu klatki piersiowej i ciągłej blokadzie międzyżebrowej, jednak porównawcza próba bezpośrednia porównująca względne zalety i wady każdej techniki nie przeprowadzono u pacjentów ze złamaniami mnogich żeber. Założenie cewnika, które jest możliwe przy użyciu wszystkich trzech technik, pozwala na kontynuację analgezji przez wiele dni za pomocą jednego bloku, co jest niezbędną opcją w przypadku leczenia pacjentów, u których istnieje prawdopodobieństwo, że długotrwała analgezja.

Nie wszystkie opcje są jednak dostępne dla wszystkich pacjentów, ponieważ aktualne Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologii Regionalnej odradza wykonywanie blokad zewnątrzoponowych lub przykręgosłupowych u pacjentów z nieprawidłowym INR (przy BWH równym lub wyższym niż 1,2 i/lub leczeniu innymi lekami przeciwkrzepliwymi) takie inhibitory gpIIb/IIIa (heparyna i leki heparynopodobne są zwykle dopuszczalne w pewnych ramach czasowych dawkowania).

Złamania żeber po urazie wiążą się z silnym bólem pooperacyjnym i znaczną chorobowością. Niedodma, zapalenie płuc, zatorowość płucna (ZP) i hospitalizacje na oddziale intensywnej terapii są związane ze słabym działaniem przeciwbólowym i wynikającym z tego unieruchomieniem i unieruchomieniem podczas wdechu. W przypadku urazowych wielokrotnych złamań żeber (MFR) należy spodziewać się współistniejącego uszkodzenia płuc. Efekt tego urazu nasila się, gdy ból MFR prowadzi do gardy, płytkich oddechów i suboptymalnej fizjoterapii klatki piersiowej. Następuje niedodma, zapalenie płuc, konsolidacja i niewydolność oddechowa, co wymaga lub przedłuża wentylację wspomaganą i/lub natlenianie oraz zwiększa chorobowość i śmiertelność. Dodatkowo niewłaściwie leczony ból po złamaniach żeber może prowadzić do przewlekłego bólu i ogólnego wyniszczenia organizmu.

Bez wdrożenia skutecznej analgezji regionalnej i/lub neuroosiowej wzrasta potrzeba stosowania uspokajających i ogólnoustrojowych leków opioidowych, co może potencjalnie wydłużyć pobyt i nasilić powikłania, takie jak delirium, aspiracja, zmniejszona ruchliwość z późniejszą większą dekondycją oraz zwiększone ryzyko zdarzeń zatorowych, uzależnienia i prawdopodobnie przewlekłego bólu. Ryzyko to jest jeszcze większe u osób starszych (w wieku > 55 lat), u których choroby współistniejące i słaba rezerwa oddechowa przyczyniają się do zwiększenia zachorowalności i śmiertelności oraz które są mniej zdolne do radzenia sobie z działaniami niepożądanymi leków uspokajających i ogólnoustrojowych opioidów. Ponadto pacjenci po urazach mogą być również bardziej narażeni na ryzyko z powodu wielu, często mylących urazów.

Opcje analgezji poza regionalnymi blokadami obejmują stosowanie NLPZ, acetaminofenu, opioidów, ketaminy i przezskórnej lidokainy (plastry). Krótkoterminowe wady NLPZ obejmują podrażnienie żołądka, hamowanie płytek krwi i uszkodzenie nerek. Acetaminofen w dużych dawkach jest hepatotoksyczny. Silne opioidy działają depresyjnie, hamują kaszel, zwiększają ryzyko delirium i mogą sprzyjać powikłaniom oddechowym, nawet jeśli zmniejszają ból. Ketamina powoduje dysocjację i ryzyko halucynacji, często o nieprzyjemnym charakterze. Ocena urazów głowy i brzucha może być zaburzona przez układowe opioidy lub ketaminę. Warto zauważyć, że żaden z tych leków w dobrze tolerowanych dawkach nie jest wystarczający do znacznego zmniejszenia bólu MFR podczas fizjoterapii klatki piersiowej i kaszlu, opóźniając powrót do zdrowia, a żaden z tych leków w dobrze tolerowanych dawkach nie może zapewnić wystarczającej analgezji bez powodowania znaczących skutków ubocznych, nawet w kombinacji. Plastry z lidokainą na miejsca złamania są nieskuteczne.

Blokada regionalna/neurasjalna zapewnia lepszą analgezję, efekt skutecznej blokady jest natychmiastowy i znaczący, a zwłaszcza w przypadku osób starszych, niektóre autorytety kategorycznie stwierdziły, że większość osób w wieku 55-65 lat ze złamanymi trzema lub czterema żebrami powinna otrzymać blokadę regionalną. Względny brak ogólnoustrojowej sedacji ułatwia monitorowanie pacjentów z urazami głowy i jamy brzusznej, a zmniejszone zapotrzebowanie na leki ogólnoustrojowe eliminuje nieodłączne towarzyszące im ryzyko.

Chociaż skuteczne, stosowanie blokad zewnątrzoponowych u pacjentów zaintubowanych i nieprzytomnych, zwłaszcza w okolicy klatki piersiowej, nie jest obecnie powszechnie akceptowane z obawy przed niezamierzonymi niepożądanymi powikłaniami neurologicznymi. To powiedziawszy, częstość występowania powikłań neurologicznych związanych z pacjentami, którzy nie mogą zareagować na przypadkowe urazy związane z umieszczeniem znieczulenia zewnątrzoponowego w znieczuleniu ogólnym, jako przykład pacjenta niereagującego, nie jest dokładnie znana. Horlocker i wsp. stwierdzają, że „prawdopodobieństwo poważnych powikłań może nadal wynosić nawet 0,08%”. Niezależnie od dokładnego wskaźnika zachorowalności, powszechnie uważa się, że stosunek korzyści do ryzyka nie przemawia za praktyką znieczulenia miejscowego zewnątrzoponowego/splotu głębokiego u nieprzytomnych pacjentów z powodu wyraźnego związku bólu podczas umieszczania lub wstrzykiwania z późniejszym urazem, co przemawia za potrzeba informacji zwrotnej od pacjenta w zapobieganiu urazom.

W porównaniu ze znieczuleniem zewnątrzoponowym, głównym powikłaniem PVB i ICNB jest odma opłucnowa bez udokumentowanych przypadków uszkodzenia nerwów z powodu bocznej anatomicznej płaszczyzny dostarczania leków w stosunku do centralnej osi nerwu. Jednak u pacjentów z rurką piersiową ryzyko to jest skutecznie wyeliminowane. Ponadto zastosowanie ultradźwięków, które znacznie zwiększa możliwość uniknięcia opłucnej, dodatkowo poprawia dokładność i bezpieczeństwo tych blokad.

Dodatkowo, ze względu na metody łagodzenia bólu, które zapewniają największe zachowanie funkcji spirometrycznej płuc po urazach żeber związanych z torakotomią, najskuteczniejszą metodą przeciwbólową jest analgezja przykręgowa, u której pacjenci osiągają około 75% wartości przedoperacyjnych w ciągu pierwszych 48 godzin po operacji. Większość innych technik, np. tradycyjne blokady nerwów międzyżebrowych, miejscowe środki znieczulające zewnątrzoponowe lub połączenia miejscowego środka znieczulającego z opiatami zapewniają około 55% zachowanie w ciągu 48 godzin, przy czym znieczulenie międzyopłucnowe jest najmniej skuteczne, średnio 35% w ciągu 48 godzin, nawet mniej niż TENS lub krioanalgezja. Odkrycia te sugerują, że blokada przykręgosłupowa klatki piersiowej jest najlepszą dostępną metodą przeciwbólową u pacjentów po urazach żeber: jednak powyższe badania zostały przeprowadzone w warunkach pooperacyjnych, a nie w warunkach urazowych, i koncentrowały się na parametrach oddechowych, a nie na bólu ulgę, chociaż jedno i drugie może być ze sobą powiązane.

Podstawowym pytaniem, na które badacze chcą odpowiedzieć w tym badaniu, jest to, czy ciągła PVB ma taką samą skuteczność jak znieczulenie zewnątrzoponowe pod względem analgezji u pacjentów z INR niższym niż 1,2, czy też ciągła ICNB jest pod względem skuteczności równa PCA pod względem analgezji, jeśli pacjenci mają INR równe lub większe niż 1,2, mierzone jako różnica w wizualnych analogowych wynikach bólu po 48 godzinach. Pytania drugorzędne to: czy PVB i ICNB skutkują korzystnym profilem działań niepożądanych, mniejszą częstością powikłań, poprawą mechaniki płuc, mniejszą potrzebą intubacji, krótszą długością intubacji, zmniejszonymi potrzebami dodatkowego utlenowania, krótszą długością pobytu w szpitalu, lepszą szybkością pracy z fizycznymi terapii zajęciowej i/lub terapii zajęciowej, mniejsze zapotrzebowanie na krótko-/długoterminową rehabilitację przy wypisie ze szpitala oraz mniejszy rozwój przewlekłego bólu w porównaniu z blokadą zewnątrzoponową i opioidowym PCA u pacjentów ze złamaniami żeber.