Bloqueios Torácicos versus Epidural Torácico e Anestesia Controlada pelo Paciente em Pacientes com Fratura Traumática da Costela

Fraturas de costela são a lesão mais comum após trauma contuso. Ziegler e Agarwal notaram que em uma população de mais de 7.000 pacientes com trauma, 10% tiveram costelas fraturadas. Essas lesões são normalmente a marca registrada de um trauma torácico significativo; e à medida que aumenta o número de costelas fraturadas, há um aumento exponencial da morbidade e mortalidade.

Essa lesão, portanto, representa um problema desafiador tanto do ponto de vista pulmonar quanto da analgesia. Morbidade significativa é muitas vezes o resultado de hipoventilação levando a atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória. O controle da dor tem sido reconhecido como um fator importante na prevenção dessas complicações.

Uma boa analgesia pode ajudar a melhorar a mecânica respiratória de um paciente, levando a uma diminuição da necessidade de suporte ventilatório mecânico, uma internação hospitalar mais curta e pode alterar drasticamente o curso da recuperação, impactando tanto a morbidade quanto a mortalidade.

Para pacientes saudáveis ​​com uma ou duas costelas fraturadas, analgésicos sistêmicos podem ser suficientes. Para mais de três a quatro costelas fraturadas, estudos e experiências reafirmaram a analgesia superior possibilitada com peridural torácica contínua, paravertebral torácica contínua e bloqueio intercostal contínuo, no entanto, um teste comparativo cabeça a cabeça comparando os méritos e desvantagens relativos de cada técnica não foi realizada em pacientes com múltiplas fraturas de costela. A colocação de cateter, possível com o uso das três técnicas, permite a continuação da analgesia por vários dias com apenas um bloqueio, sendo uma opção essencial no tratamento de pacientes que provavelmente precisarão de analgesia prolongada.

No entanto, nem todas as opções estão disponíveis para todos os pacientes, pois a atual Sociedade Americana de Anestesiologia Regional desaconselha a realização de bloqueios peridurais ou paravertebrais em pacientes com INR anormal (no BWH, igual ou superior a 1,2 e/ou tratamento com outros anticoagulantes tais inibidores gpIIb/IIIa (heparina e medicamentos semelhantes à heparina são geralmente aceitáveis ​​dentro de certos intervalos de tempo de dosagem).

Fraturas de costela após trauma estão associadas a dor pós-operatória intensa e morbidade significativa. Atelectasia, pneumonia, embolia pulmonar (EP) e internação em terapia intensiva estão relacionadas à má analgesia e consequente imobilidade e imobilização durante a inspiração. Com costelas fraturadas múltiplas traumáticas (MFR), é esperada lesão pulmonar concomitante. O efeito dessa lesão é exacerbado quando a dor da MFR leva a defesa, respirações superficiais e fisioterapia respiratória abaixo do ideal. Ocorrem atelectasia, pneumonia, consolidação e insuficiência respiratória, necessitando ou prolongando a ventilação assistida e/ou oxigenação e aumentando a morbidade e mortalidade. Além disso, a dor inadequadamente tratada após fraturas de costela pode levar à dor crônica e ao descondicionamento global.

Sem a implementação de analgesia regional e/ou neuroaxial efetiva, aumenta a necessidade do uso de medicamentos sedativos e opioides sistêmicos, o que tem potencial para aumentar o tempo de internação e aumentar complicações como delirium, aspiração, diminuição da mobilidade com consequente maior descondicionamento e aumento do risco de eventos embólicos, dependência e possivelmente dor crônica. Esses riscos são ainda maiores em indivíduos mais velhos (> 55 anos), nos quais comorbidades e baixas reservas respiratórias conspiram para aumentar a morbimortalidade, e que são menos capazes de lidar e se recuperar dos efeitos colaterais de medicamentos sedativos e opioides sistêmicos. Além disso, os pacientes com trauma também podem estar em maior risco devido a lesões múltiplas e muitas vezes confusas.

As opções de analgesia além dos bloqueios regionais incluem o uso de AINEs, acetaminofeno, opioides, cetamina e lidocaína transdérmica (adesivo). As desvantagens de curto prazo dos AINEs incluem irritação gástrica, inibição plaquetária e lesão renal. Acetaminofeno em altas doses é hepatotóxico. Os opioides potentes são depressores, suprimem a tosse, aumentam o risco de delirium e podem promover complicações respiratórias ao mesmo tempo em que reduzem a dor. A cetamina causa dissociação e risco de alucinações, muitas vezes de natureza desagradável. A avaliação de lesões cranianas e abdominais pode ser comprometida por opioides sistêmicos ou cetamina. É importante ressaltar que nenhum desses medicamentos em doses bem toleradas é suficiente para diminuir significativamente a dor da MFR durante a fisioterapia respiratória e tosse, retardando a recuperação, e nenhum desses tratamentos pode, em doses bem toleradas, fornecer analgesia suficiente sem causar efeitos colaterais significativos, mesmo em combinação. Patches de lidocaína sobre os locais de fratura são ineficazes.

Os bloqueios regionais/neuraxiais fornecem analgesia superior, o impacto de um bloqueio bem-sucedido é imediato e substancial e, especialmente em relação aos idosos, algumas autoridades afirmaram categoricamente que a maioria das pessoas de 55 a 65 anos com três ou quatro costelas fraturadas deve receber um bloqueio regional. A relativa falta de sedação sistêmica facilita o monitoramento de pacientes com traumatismos cranianos e abdominais, e a redução da necessidade de medicamentos sistêmicos evita seus riscos concomitantes inerentes.

Embora eficaz, o uso de bloqueios peridurais no paciente intubado e não responsivo, especialmente na região torácica, atualmente não é amplamente aceito por medo de complicações neurológicas adversas inadvertidas. Dito isso, a incidência de complicações neurológicas associadas a pacientes que não respondem a lesões acidentais associadas à aplicação de anestesia peridural sob anestesia geral, como exemplo de paciente não responsivo, não é conhecida com precisão. Horlocker et al afirmam que "a possibilidade de complicações graves ainda pode chegar a 0,08%". Independentemente da taxa de incidência exata, a sabedoria predominante é que a relação risco-benefício não apóia a prática de anestesia peridural/regional de plexo profundo em pacientes inconscientes devido à clara associação de dor durante a colocação ou injeção e lesão subsequente, que fala com o necessidade de feedback do paciente na prevenção de lesões.

Em comparação com a analgesia peridural, a principal complicação do PVB e do ICNB é o pneumotórax, sem relatos documentados de dano nervoso devido ao plano anatômico lateral de administração de medicamentos em referência ao eixo central do nervo. No entanto, em pacientes com dreno torácico, esse risco é efetivamente evitado. Além disso, o uso do ultrassom, que aumenta muito a capacidade de evitar a pleura, melhora ainda mais a precisão e a segurança desses bloqueios.

Além disso, tendo em vista que os métodos de alívio da dor proporcionam maior preservação da função espirométrica pulmonar após trauma costal relacionado à toracotomia, o método analgésico mais eficaz é a analgesia paravertebral, com os pacientes tendo aproximadamente 75% de seus valores pré-operatórios nas primeiras 48 horas após a cirurgia. A maioria das outras técnicas, por ex. bloqueios intercostais tradicionais, anestésicos locais peridurais ou combinações anestésicos locais com opiáceos produzem cerca de 55% de preservação em 48 horas, sendo a analgesia interpleural a menos efetiva, com média de 35% de preservação em 48 horas, menos ainda que TENS ou crioanalgesia. Esses achados sugerem que um bloqueio paravertebral torácico é o melhor método analgésico disponível em pacientes com trauma de costela: no entanto, os estudos acima foram realizados no cenário pós-cirúrgico e não no cenário do trauma, e concentraram seus achados nos parâmetros respiratórios, e não na dor alívio, embora os dois possam estar relacionados.

A principal questão que os investigadores desejam responder neste estudo é se o PVB contínuo é igual em eficácia à anestesia peridural em termos de analgesia em pacientes com INR inferior a 1,2, ou o ICNB contínuo é igual em eficácia ao PCA em termos de analgesia, se os pacientes têm INRs iguais ou superiores a 1,2, conforme medido pela diferença nos escores analógicos visuais de dor após 48 horas. As questões secundárias são: os PVBs e ICNBs resultam em um perfil favorável de efeitos colaterais, menor taxa de complicações, melhora da mecânica pulmonar, diminuição da necessidade de intubação, diminuição do tempo de intubação, redução das necessidades de oxigenação suplementar, redução do tempo de permanência, maior velocidade para trabalhar com exercícios físicos terapia e/ou terapia ocupacional, menor necessidade de reabilitação de curto/longo prazo na alta e menor desenvolvimento de dor crônica quando comparado ao bloqueio peridural e PCA opioide em pacientes com fratura de costela.